Neuroendokrinski tumorji plju─Ź in timusa


Incidenca

Letna incidenca tipi─Źnih in atipi─Źnih tumorjev plju─Źnega karcinoida je 0,6 / 100 tiso─Ź ljudi. na leto in standardizirana stopnja incidenca tumorjev timusa - 0,01 / 100 tiso─Ź ljudi. na leto. 25% vseh tumorjev na karcinoidu je lokalizirano v dihalnih poteh. Plju─Źni karcinoidi predstavljajo 1-2% vseh plju─Źnih tumorjev. Karcinoidni tumorji plju─Ź in timusa so lahko del kompleksnega sindroma ve─Źkratne nevroendokrinske neoplazije tipa I (MEN-1).

Diagnoza

Pribli┼żno 70% vseh karcinoidov so lokalizirane v glavnih bronhih in 1/3 v perifernih predelih plju─Ź. Najpogosteje se razvijejo v desnem plju─Źu, predvsem v srednjem delu. 92% bolnikov s klini─Źno sliko ima hemoptizo, ka┼íelj, ponavljajo─Źe se plju─Źne oku┼żbe, zvi┼íano telesno temperaturo, neugodje v prsih in lokalizirano piskanje.

Pri bolnikih s karcinoidi iz plju─Źnega in timusnega karcinoidnega sindroma je zelo redek, do 2%. Serotonin je najpogosteje zaznan peptid, ki povzro─Źa karcinoidni sindrom. V─Źasih se lahko po bronhoskopski biopsiji ali kirur┼íkem posegu pojavijo karcinoidne krize pri prvotno asimptomatskih bolnikih.Pribli┼żno 2% bolnikov s plju─Źnimi in timusnimi karcinoidi ima Cushingov sindrom zaradi ektopi─Źne produkcije adrenokortikotropnega hormona (ACTH).

Diagnosti─Źni postopki vklju─Źujejo radiografije v prsnem ko┼íu, ra─Źunalni┼íko tomografijo, bronhoskopijo in v nekaterih primerih scintigrafijo somatostatinskega izotopa, pozitronska emisijska tomografija (PET) s fluorodeooksiglukozo (FDG) pogosto daje la┼żno negativne rezultate in priporo─Źljivo za uporabo.

Diagnoza se ugotavlja na podlagi histolo┼íkega pregleda in dolo─Źanja nevroendokrinskih markerjev z imunohistokemi─Źnimi metodami. Za diagnosticiranje tumorjev timusa je morda potrebna torakotomija. Pri plju─Źni lokalizaciji pri bolnikih s karcinoidi v osrednjem delu se med bronhoskopskim pregledom opravi biopsija. Uporaba togega bronhoskopa ima prednost pri zbiranju ve─Źje koli─Źine materiala, ki je bolj zanesljiva za raziskave. Da bi zmanj┼íali tveganje za krvavitev, pred uporabo biopsije uporabite raztopino epinefrina preko bronhoskopa.Citologija "Brush" ni pomembna za diagnozo nevroendokrinih tumorjev.

Histolo┼íka razvrstitev nevroendokrinih tumorjev plju─Ź:

  • tipi─Źen karcinoid, za katerega je zna─Źilna visoka stopnja diferenciacije in nizek mitoti─Źni indeks.
  • atipi─Źni karcinoid, za katerega je zna─Źilen vi┼íji mitolo┼íki indeks, manj kot 10 / 10HPF, in nekatera podro─Źja ┼żari┼í─Źne nekroze.
  • Neuroendokrinski karcinom velikih celic, ki ga je te┼żko razlikovati od atipi─Źnega karcinoida; za katerega je zna─Źilen velik mitoti─Źni indeks (> 10 / 10HPF) in pogostej┼ía nekroza.
  • Majhni celi─Źni plju─Źni rak (MCDLC) je najbolj slabo diferenciran nevroendokrinski plju─Źni tumor, imenovan tudi klasi─Źni "karcinoma ovsenih celic". Mitoti─Źni indeks je zelo visok (ve─Ź kot 80/10 HPF) z obse┼żnimi obmo─Źji nekroze. MCRL je zajet v posebnem poglavju Klini─Źnih smernic ESMO.

Tako tipi─Źni kot atipi─Źni plju─Źni karcinoidi lahko izrazijo nevroendokrinske markerje, ki jih zaznavajo imunohistokemi─Źne metode (kromogranin-A, sinaptofizin in nevrospecifi─Źna enolaza) in receptorji somatostatina.Enako velja za timuse karcinoide, ki izra┼żajo nevronsko specifi─Źno enolazo v 73%, somatostatin v 36% in ACTH v 27% primerov. Veliki celi─Źni karcinom in drobnoceli─Źni plju─Źni rak izra┼żata malo sinaptofizina in nevronsko specifi─Źne enolaze in redko ekspresijo kromogranin-A. V zadnjih dveh histolo┼íkih variantah so odkrili tudi mutacije kromosoma p53.

Thymus nevroendokrinski tumorji imajo lahko razli─Źne stopnje diferenciacije od tipi─Źno zelo diferenciranega karcinoida do karcinoma majhnih celic.

Staging in dejavniki tveganja

Za nevroendokrine plju─Źne tumorje v TNM sistemu ni posebnega odmerjanja. Postavitev TNM poteka po merilih, ki veljajo za nedrobnoceli─Źni plju─Źni rak. Sistemska klasifikacija TNM in razmno┼żevanje timusnih karcinoidov sledita splo┼ínim pravilom, ki se uporabljajo za tumorje tiusa in so predstavljene v tabeli 1.

Radiografije organov prsnega ko┼ía ka┼żejo na diagnozo, najbolj┼íe metode za diagnosticiranje nevroendokrinih tumorjev plju─Ź pa CT in bronhoskopija z ultrazvo─Źno in biopsijo [III, B].

Zaradi dejstva, da 80% tipi─Źnih plju─Źnih karcinoidov izra┼ża somatostatinske receptorje, je scintigrafija z uporabo izotopov za somatostatinske receptorje lahko zelo informativna [III, B].

Za prepoznavanje primarnih ┼żari┼í─Ź in metastaz tiemu karcinoidov se priporo─Źa CT ali MRI z intravenskim kontrastom.

Dodatna metoda je izotopska scintigrafija receptorja somatostatina.

Biokemijski parametri so odvisni od histolo┼íke vrste nevroendokrinega plju─Źnega tumorja. Za tipi─Źni karcinoid je zna─Źilen zvi┼ían plazemski kromogranin-A [III, B]. Pri prisotnosti simptomov zaradi hormonske aktivnosti lahko opazimo zvi┼íanje plazemskih koncentracij ACTH, somatoliberin, insulin podobnega rastnega faktorja, 5-hidroksiocetne kisline ali histaminskih presnovkov, pa tudi koncentracij urinskega kortizola [III, B]. Biokemijski profil timusnega karcinoida je obi─Źajno podoben profilu karcinoidnega tumorja plju─Ź.

Tipi─Źni karcinoid je po─Źasen teko─Źi tumor z nizko verjetnostjo ponovitve. Po radikalnem odstranjevanju se metastaze redko pojavljajo (7% primerov).5-letna stopnja pre┼żivetja je 80%, medtem ko je 5-letna stopnja pre┼żivetja pri atipi─Źnih karcinoidih 60%.

Za makrocelularni nevroendokrinski karcinom in MKRL je zna─Źilna slaba napoved s 5-letno stopnjo pre┼żivetja manj kot 10%.

Thymus karcinoidi z ve─Źjim pre┼żivetjem v nekaterih primerih imajo nizko stopnjo izlocanja (v povprecju 10-15%); zato je na splo┼íno splo┼ína napoved slab┼ía od karcinoidov plju─Ź.

Zdravljenje

Lokalni tumorji

Kirur┼íka metoda je glavna metoda zdravljenja za vse tipi─Źne in netipi─Źne karcinoide, tako plju─Źa kot timus, s 5-letno stopnjo pre┼żivetja v razponu od 80 do 100%. Surgery ne vodi v velikih celi─Źnih karcinoma in MKRL, z izjemo majhnih tumorjev, kot je T1-2 N0; histolo┼íko preverjanje periferno lociranih majhnih tumorjev jim omogo─Źa radikalno odstranitev.

Kirur┼íki dostop je odvisen od velikosti, lokacije in vrste tkiva. Odstranitev tipi─Źnega sto┼ż─Źastega plju─Źnega karcinoida se lahko izvede z bronhoskopsko metodo (pri bronhoskopiji je treba izvesti kontrolo CT), kar lahko privede do popolnega utrjevanja znatnega ┼ítevila bolnikov.Tumorji, ki ne izpolnjujejo meril za endobronchialno resekcijo, je mogo─Źe odstraniti z uporabo mejne resekcije plju─Ź, segmentektomije, lobektomije ali pneumonektomije.

Z lokaliziranimi oblikami [III, B] je mo┼żno daljinsko obsevanje lezije, ┼íe posebej, ─Źe ni na─Źrtovan noben kirur┼íki poseg. Endobronhialno lasersko zdravljenje, ─Źeprav ni patogeneti─Źno, se lahko v nekaterih primerih uporablja za zdravljenje obstrukcije dihalnih poti.

Metastatski in ponavljajo─Źi se tumorji

Standardno zdravljenje metastatskih karcinoidov plju─Ź in timusa je kemoterapija v kombinaciji s kirur┼íkim posegom, ─Źe je to mogo─Źe, ─Źeprav so obstoje─Źi shemi kemoterapije precej manj u─Źinkoviti. Kemoterapija MKRL, ki je ob─Źutljiva na kemoterapijo, vendar ni ozdravljiva, o ─Źemer je razlo┼żeno v ustreznih poglavjih. V primeru simptomatskih hormonov, ki proizvajajo malo diferencirane tumorje [III, B], je mogo─Źe uporabiti analoge somatostatina in alfa interferona.

Za hormonsko neaktivne tumorje je vpra┼íljiva izvedljivost uporabe analogov somatostatina.Z visokim nivojem izra┼żanja receptorjev somatostatina s tumorskimi celicami je ena izmed mo┼żnih na─Źinov zdravljenja sevanja [III, B].

Optimalni shemi kemoterapije za tipi─Źne in netipi─Źne karcinoide in velike celi─Źne nevroendokrine karcinome so kombinacija 5 FU in alfa interferona; kombinacije na osnovi streptozoocina; kemoterapija, vklju─Źno z etoposidom / cisplatinom ali kemoterapijo, vklju─Źno s ciklofosfamidom, doksorubicinom in vinkristinom. Na splo┼íno so rezultati kemoterapevtskega zdravljenja negotovi, podatke o pre┼żivetju pa je treba razlagati previdno.

Klini─Źni pojav metastatskih bolezni zahteva paliativno zdravljenje z uporabo metod, kot so embolizacija jetrnih metastaz in radioterapija mo┼żganskih in kostnih metastaz.

Opazovanje

Po radikalnem kirur┼íkem zdravljenju je treba bolnike s tipi─Źnim in netipi─Źnim karcinoidom opazovati vsako leto 10 let [III, C], da bi ugotovili mo┼żne ponovitve na kirur┼íkem podro─Źju.

Vsakih 3-6 mesecev mora dolo─Źiti raven biokemi─Źnih markerjev, kot je kromogranin-A (v primeru, ko so bili prvotno vzgojeni); CT ali MRI je treba ponoviti letno.

Bolnike z metastazami ali ponavljajo─Źimi tumorji je treba med kemoterapijo in bioterapijo pogosteje vsake 3 mesece spremljati (po mo┼żnosti CT) in dolo─Źiti raven biolo┼íkih markerjev za oceno rezultatov zdravljenja.

TNM razvrstitev in postavitev malignih tumorjev timusa.

pT1 Popolnoma inkapsuliran tumor

pT2 Tumor z kalivostjo kapsul, invazijo na timus ali ma┼í─Źobno tkivo

pT3 Vdor medijskega plevela ali perikardija ali invazije v sosednje organe, kot so velika plovila ali plju─Źa

pT4 Tumor implantiran v pleuro ali perikardo

pN0 Brez metastaz v limfnih vozlih

pN1 Metastaze do bezgavk na anteriornem medstinumu

pN2 Metastaze v intratorakalnih bezgavkah, razen metastaz na bezgavke anteriornega mediastinuma

pN3 Metastaze v oddaljene bezgavke

M0 Odsotnost oddaljenih organskih metastaz

M1 Prisotnost oddaljenih metastaz

Zdru┼żevanje po stopnjah

Stopnja I T1, T2 N0 M0

Faza II T1, T2 N1 M0

Faza III T3 N0, N1 M0

Stopnja IV a T4 N0, N1 M0

Stopnja IV b vse t n3 m0

Faza IV c vsak T vsak N M1

Pustite Komentar