Kroni─Źna limfocitna levkemija (CLL)

Incidenca

Kroni─Źna limfocitna levkemija B celice (B-CLL) je najpogostej┼íi tip leukemije med populacijo zahodne hemisfere, stopnja pojavnosti je 4 primera na 100 tiso─Ź ljudi. na leto. Incidenca se pove─Źa na skoraj 30 primerov na 100 tiso─Ź ljudi. na leto v starosti> 80 let. Mediana starosti pri diagnozi je 69 let; 14% bolnikov, mlaj┼íih od 55 let.

Diagnoza

Diagnozo B-CLL je mogo─Źe izvesti na podlagi naslednjih meril: diagnoza B-CLL zahteva prisotnost. 5000 B-limfocitov / ╬╝l periferne krvi za najmanj 3 mesece. Klonalnost kro┼że─Źih limfocitov je treba potrditi s preto─Źno citofluorimetrijo.

B-CLL celice, odkrite v perifernih krvavih, imajo videz majhnih limfocitov - jedra vsebujejo gosto kromati─Źni kromatin, nukleolus ni viden, citoplazem je ozek obrob.

B-CLL celice so koeficienti antigena CD5 T celic in CD19, CD20 in CD23 povr┼íinskih B celi─Źnih antigenov. Stopnja izra┼żanja povr┼íinskih imunoglobulinov, CD20 in CD79b s celicami limfoma je manj┼ía v primerjavi z normalnimi limfociti B. Vsak levkemi─Źni klon se odlikuje z izrazom le ene vrste imunoglobulinske lahke verige, kappa ali lambda.

Za primerjavo, celice limfoma pla┼í─Źnega obmo─Źja, ki se razlikujejo tudi s ko-ekspresijo povr┼íinskih antigenov CD5 in B, praviloma ne nosijo molekule CD23. Diferencialno diagnozo je treba izvesti tudi z mejnim limfomom in imunocitomom.

V skladu z opredelitvijo je majhni limfocitni limfom (LML) zna─Źilen po prisotnosti limfadenopatije in / ali splenomegalije. ┼átevilo limfocitov v perifernem razrezu ne sme presegati 5x109 / l. LML imajo imunofenotip, ki je enak B-CLL. Diagnozo LML je treba potrditi z morfolo┼íko ┼ítudijo biopsije limfnih vozlov.

Na─Źrt za pregled bolnika pred za─Źetkom zdravljenja mora vsebovati naslednje obvezne to─Źke [III, B]:

  • zgodovina in temeljit pregled, vklju─Źno s palpacijo vseh skupin perifernih l / y;
  • podroben krvni test s formulo;
  • biokemijske analize krvi, vklju─Źno z ravnijo LDH, bilirubina in serumskih imunoglobulinov;
  • neposredni antiglobulin test;
  • dolo─Źanje infekcijskega stanja, vklju─Źno s hepatitisom B, C, citomegalovirusom in virusom HIV;
  • rentgensko slikanje v prsnem ko┼íu;
  • Ultrazvok trebu┼ínih organov

Pred za─Źetkom specifi─Źnega zdravljenja [III, B] je za┼żeleno izvajati spodaj predstavljene postavke:

  • Biopsija kostnega mozga ni potrebna za potrditev diagnoze.KM biopsija se opravi pred za─Źetkom mielosupresivnega zdravljenja ali ─Źe pride do citopenije neznanega izvora;
  • Dolo─Źanje citogeneti─Źnih nenormalnosti, zlasti delecij kratkega kraka kromosoma 17 (del 17p) s pomo─Źjo fluorescen─Źne in situ hibridizacije (FISH), je pomembno za izbiro terapije, zato je ┼ítudijo priporo─Źljivo izvajati pred za─Źetkom zdravljenja.
  • CT pregledi so priporo─Źljivi za ocenjevanje u─Źinkov klini─Źnih presku┼íanj [III, C], vendar ne za rutinsko prakso, ki presega obseg protokolov.

Nastavljanje in napovedovanje

Mediano pre┼żivetje iz ─Źasa diagnoze se giblje od enega leta do ve─Ź kot 10 let, odvisno od za─Źetne stopnje bolezni. Trenutno uporabljamo dva sistema klini─Źnega umerjanja. V Evropi se v glavnem uporablja sistem zaporedja Binet, na podlagi katerega se razlikujeta 3 razli─Źne prognosti─Źne skupine (tabela 1).

S pojavom novih terapevtskih mo┼żnosti je pri┼ílo do izbolj┼íanja celotne stopnje pre┼żivetja pri bolnikih z napredovalim V-CLL.

Trenutno poudarjeni dejavniki, ki omogo─Źajo dolo─Źitev prognoze bolnikov v za─Źetnih fazah.B-CLL z delom (17p) (5-10% vseh primerov) ima najslab┼ío napoved in srednjo stopnjo pre┼żivetja 2-3 leta. ┼áe en dejavnik slabe prognoze je del (11q), ki se dolo─Źi v pribli┼żno 20% primerov. Negativni vpliv del (11q) na prognozo pa je mogo─Źe premagati z imunokemoterapijo z uporabo fludarabina, ciklofosfamida in rituksimaba (FCR) (glejte spodaj).

IGHV mutacija (geni, ki kodirajo variabilne regije te┼żkih verig imunoglobulinov) v pribli┼żno polovici primerov B-CLL ni. Ti bolniki se razlikujejo bistveno manj dolgoro─Źno celokupno pre┼żivetje in kratek ─Źas pred za─Źetkom zdravljenja.

Izraz CD38 in ZAP70 v dolo─Źeni meri povezuje z mutacijskim statusom IGHV. Ti dejavniki, za razliko od molekularnih nenormalnosti, ki jih dolo─Źi FISH, ne bi smeli vplivati ÔÇőÔÇőna izbiro terapije, saj je njihov pomen ┼íe vedno treba dolo─Źiti v klini─Źnih ┼ítudijah [III, C].

Obravnava za─Źetnih stopenj

Asimptomatske stopnje A in B v skladu z Binet in 0, I in II stopnje po Rai.

Standardno zdravljenje bolnikov v zgodnjih fazah bolezni sestoji iz opazovalne strategije ─Źakanja in ─Źaka ("watch and wait") pod nadzorom krvnega testa in pregleda bolnika vsakih 3-6 mesecev [I, A].

Zdravljenje je treba za─Źeti, ko se pojavijo znaki napredovanja / aktivacije bolezni, navedene spodaj.

Obravnava pogostih stopenj bolezni (stadij po Binetu A in B s simptomi aktivnega procesa, Binetova stopnja C, stopnja po Rai 0II s simptomi, Rai stopnja IIIIV)

Bolnike je treba zdraviti, ─Źe obstajajo naslednji znaki aktivacije bolezni: izra┼żeni B-simptomi, citopenija, ki ni posledica avtoimunskih motenj; zaplete, ki jih povzro─Źajo limfadenopatija in splenoza / hepatomegalija, pa tudi bolniki z avtoimunsko anemijo in trombocitopenijo, ki jih je te┼żko zdraviti s steroidi [I, A].

Somatsko ohranjanje in odsotnost hude komorbidnosti bi moralo biti podlaga za izbiro terapije.

Za za─Źetno zdravljenje somatsko nepo┼íkodovanih pacientov (fizi─Źno aktivnih, brez resne so─Źasne patologije, z intaktno ledvi─Źno funkcijo) je FCR obravnava izbire. Ta na─Źin se ┼íteje za standard prvega reda, saj, kot je bilo nedavno pokazano, pomembno vpliva na izbolj┼íanje stopnje pre┼żivetja [II, A]. Za somatsko obremenjene bolnike je zdravljenje s prvim zdravljenjem s klorambucilom ┼íe vedno standard zdravljenja [II, B].Alternativa so lahko na─Źini, ki temeljijo na analogah purina v zmanj┼íanih odmerkih [III, B] ali bendamustinu [II, B].

Bolniki s 17-kratnim izbrisom so pogosto odporni na standardne sheme kemoterapije (monoterapija s Fludarabinom ali kombinacija FC). Uvod v prakso kemioimunoterapije (FCR) prav tako ni vplival na stopnjo pre┼żivetja brez relapsa, kar ostaja kratko. Tako je treba v prisotnosti del (17p) v okviru klini─Źnih raziskovalnih protokolov [III, B] predlagati presaditev alogenskih mati─Źnih celic v prvi vrstici.

Druga linija kemoterapije

Prva linija zdravljenja se lahko ponovi, ─Źe se je ponovitev ali napredovanje razvilo ve─Ź kot 12 mesecev od za─Źetnega zdravljenja ali 24 mesecev po imunokemoterapiji [III, B].

─îe se je ponovitev razvila v 12 mesecih po za─Źetku zdravljenja ali v 24 mesecih po imunokemoterapiji, pa tudi pri odsotnosti u─Źinka zdravljenja s prvo linijo, se priporo─Źa uporaba naslednjih zdravil in / ali kombiniranih re┼żimov:

  • Reakcije, ki vsebujejo alemtuzumab, ki ji sledi alogenska presaditev za somati─Źno varne bolnike
  • FCR za odporne ali ponavljajo─Źe se paciente po zdravljenju s prvim zdravljenjem
  • Zdravila Alemtuzumab ali bendarmustin, ki vsebujejo somati─Źno konzervirane bolnike, v odsotnosti del (17p). V tej skupini je mogo─Źe tudi poskusiti z uporabo visokih odmerkov atomatoze ali rituksimaba v kombinaciji s steroidi.
  • Alemtuzumab za bolnike z delnim nosilcem (17p).

Da bi dosegli najbolj┼íi u─Źinek pri bolnikih z veliko tumorsko maso, lahko alemtuzumab kombinirate s fludarabinom ali steroidi.

Presajanje alogenih mati─Źnih celic je edina metoda za zdravljenje bolnikov z visokim tveganjem (prisotnost del (17p) ali del (11q)), pa tudi v vseh primerih ognjevzdr┼żnih tokov bolezni.

Presaditev avtolognih mati─Źnih celic ni pokazala prednosti v primerjavi s sodobno imunokemoterapijo in se ne bi smela obravnavati kot terapevtska mo┼żnost za B-CLL [III, B].

V pribli┼żno 10% primerov (3-16%), B-CLL razvije Richterov sindrom, ki je preoblikovanje v velikoceli─Źni limfom, Hodgkinov limfom ali pro-limfocitno levkemijo (PLL) ***. Napoved za Richterov sindrom, pa tudi za B-PLL, je zelo slaba. Polikamoterapija v kombinaciji z monoklonskimi protitelesi je lahko izbira, vendar zdravljenje praviloma ne povzro─Źi dolgotrajnih remisij.

Alogenska presaditev je eksperimentalni pristop, ki pa se lahko uporablja pri somatsko konzerviranih bolnikih s Richterovim sindromom.

*** Richterov sindrom je ekskluzivna transformacija B-CLL v difuzni celi─Źni celi─Źni limfom celice B (pribli┼żno prevajalec).

Ocena u─Źinka

Ocena u─Źinka zdravljenja temelji na nadzoru klini─Źnega krvnega testa in temeljitem pregledu bolnika.

Študija kostnega mozga je prikazana samo pri doseganju popolne hematološke remisije.

Rentgenski pregled prsnega ko┼ía, ultrazvok ali ra─Źunalni┼íka tomografija trebu┼ínih organov za oceno u─Źinka terapije je indiciran le, ─Źe so pred enim postopkom zdravljenja zabele┼żene enake metode [V, D]. Dolo─Źanje minimalne preostale bolezni (MRD) z uporabo 4-barvne citotrafluoremetrije ima prognosti─Źno vrednost v ─Źasu remisije. Bolniki z negativnim MRD na koncu zdravljenja imajo znatno dalj┼íi odzivni ─Źas.Klini─Źni pomen negativnega MRD ni povsem jasen, zato je analiza MRD pomembna le v klini─Źnih presku┼íanjih, ne pa v rutinski praksi.

Opazovanje

Opazovanje bolnikov v odsotnosti simptomov bolezni mora vklju─Źevati klini─Źni test krvi vsakih 3-6 mesecev in temeljit reden pregled bezgavk, jeter in vranice.

Posebno pozornost je treba nameniti pojavu avtoimunskih citopenij (avtoimunska hemoliti─Źna anemija, avtoimunska trombocitopenija), ki se pojavijo pri 10-15% bolnikov z B-CLL.

Oglejte si video: Lecenje - Hroni─Źna limfocitna levkemija

Pustite Komentar