Majhni celični pljučni rak (SCLC)

Incidenca

Najpogostejši vzrok smrti zaradi raka v Evropi v letu 2006 je bil rak pljuč (približno 334.800 umrlih). Po raku prostate je pljučni rak najpogostejša bolezen med moškimi.

Standardizirana obolevnost in umrljivost v letu 2006 sta bili 75,3 in 64,8 na 100 tisoč ljudi na leto, oziroma za moške in 18,3 in 15,1 na 100 tisoč ljudi na leto za ženske. Majhni celični pljučni rak (SCLC) predstavlja 15% - 18% vseh primerov pljučnega raka. V zadnjih letih se je incidenca MRL zmanjšala.

MRL je močno povezan s tobakom za kajenje.

Diagnoza

Morfološka diagnoza se določi na podlagi podatkov, pridobljenih iz biopsije z uporabo biopsije bronhoskopije, medijastinoskopije, torakoskopije ali transtoracne aspiracije in mora ustrezati klasifikaciji WHO.

Nastajanje in ocenjevanje razširjenosti procesov

Poleg zbiranja anamneze in fizičnega pregleda bolnika mora postopek izvajanja vključevati: rentgenski pregled organov prsnega koša,splošni in biokemični krvni testi, indikatorji delovanja jeter in ledvic, določanje serumskih vrednosti LDH in natrija, računalniška tomografija (CT) prsnega koša in trebušnih organov.

Pri bolnikih s simptomi, ki kažejo na prisotnost metastaz, so dodatni diagnostični testi: skeniranje kosti skeleta, MRI ali CT pregled možganov, prebadanje kostnega mozga. Če so podatki enega od zgoraj navedenih dodatnih diagnostičnih preskusov pozitivni, se nadaljnje nadaljnje preiskave štejejo za neprimerne. Če obstaja plevralni ali perikardni izliv, je treba med citološkim pregledom potrditi odsotnost tumorskih celic [V, D] vsaj dve težnji. Izvedba študij CT / MRI možganov je priporočljiva pri bolnikih brez oddaljenih metastaz, ki se lahko zdravijo s kemoradioterapijo. Vrednost kombiniranega pregleda PET-CT ni bila v celoti določena.

Razporeditev pacientov v stopnjah se ponavadi izvede v skladu z dvostopenjsko klasifikacijo, ki jo je razvila študijska skupina za testiranje pljučnega raka veteranov, ki zagotavlja lokalno in razširjeno naravo tumorskega procesa.Omejena stopnja bolezni pomeni prisotnost tumorskega tkiva, ki se lahko nahaja na območju enega polja predlagane izpostavljenosti, pri čemer skupna stopnja bolezni vključuje tumor, ki presega meje enega polja sevanja.

Leta 1989 je Mednarodno združenje za preučevanje pljučnega raka (MAIRL) revidirano klasifikacijo pljučnega raka študijske skupine Veterans Administration, ki opredeljuje lokalizirano naravo bolezni, kot je tumor omejen na eno hemithorax z zasevki v regionalnih bezgavkah, vključno ipsilateralni in nasprotnih radikalnih bezgavke, supraklavikularnih in medialstinalne bezgavke, kot tudi ipsilateralni plevralni izliv. V večini kliničnih preskušanj so iz študije izključeni bolniki z omejeno stopnjo bolezni, prisotnost kontralateralne hilarne limfadenopatije ali lezije nadklavikularnih bezgavk, pa tudi maligni plevralni in perikardni izlivi. Trenutno glede na pomen in kompleksnost te patologije ostaja sporno vprašanje glede načrtovanja zdravljenja.

MAIR predlaga uporabo sedme izdaje klasifikacije TNM pri postavitvi MRL.Ta predlog temelji na analizi, ki kaže, da se preživetje z omejeno stopnjo bolezni z N2 in N3 bistveno razlikuje od stopnje N0 in N1 bolezni. Bolniki z plevralnim izlivom imajo vmesno prognozo med omejenimi in navadnimi stadijami bolezni s hematogeno širino. Poleg tega pregled s pomočjo metod konformnega sevanja in NMRI zahteva natančnejšo postavitev v skladu s kriterijem N.

Zdravljenje bolnikov z lokaliziranim tumorskim procesom

Z omejenimi značilnostmi tumorskega postopka se uporabljajo kombinacije etoposid / platina derivatov [I, C], kombinacija etopozida / cisplatina v kombinaciji z sevalno terapijo [I, A] je bolj priporočljiva.

Bolniki z omejeno stopnjo bolezni so potencialno ozdravljivi, kar kaže 5-letna stopnja preživetja 20-25% v skladu z velikimi meta-analizami in randomiziranimi kliničnimi preskušanji z zgodnjo uporabo kemoterapije na osnovi platine.

Razlogi za uporabo kemoterapije so opisani v poglavju o skupni fazi bolezni.

S radiacijsko terapijo se poveča lokalni nadzor bolezni in preživetje bolnikov z omejeno stopnjo bolezni.Metanaliza 13 randomiziranih kliničnih preskušanj, vključno s posameznimi podatki 2140 bolnikov, je pokazala, da obsevalna terapija povečuje 3-letno preživetje z 8,9% na 14,3%.

Trajanje radioterapije

Časovni okvir sevalne terapije je bil zmanjšan na podatke iz vsaj osmih ločenih kliničnih študij in vrsto meta-analiz. Analiza se odlikuje z določanjem zgodnje in pozne radioterapije. Trideset dni ali 9 tednov po začetku kemoterapije je bila najpogostejša možnost za diferenciacijo med zgodnjo in pozno radioterapijo.

Fried et al je poročal o znatnem povečanju preživetja več kot 2 leti, ki izgine do 3. leta. V metaanalizi Cochrane, ko so bili analizirani podatki iz vseh študij, je bilo dokazano, da se 2-letno in petletno preživetje ni bistveno razlikovalo. Vendar pa se z izključitvijo študije, ki uporablja kemoterapijo brez platine, razmerje med indikatorji in 5-letno preživetje znatno zmanjša: 20,2% za zgodnje, v primerjavi s 13,8% pri pozni radioterapiji.

Ena metaanaliza je pokazala, da zgodnji začetek radioterapije povečuje preživetje šele, ko dosežemo zadosten kumulativni odmerek kemoterapije.Nazadnje, v drugi metaanalizi je bilo dokončanje radioterapije po <30 dneh po začetku kemoterapije povezano s pomembnim povečanjem 5-letnega preživetja (RR: 0,62, 95% CI 0,49-0,80, P = 0,0003).

Na koncu nekateri podatki kažejo, da je zgodnja uvedba sevalne terapije s sočasno kemično terapijo na osnovi platine boljša od poznega začetka sevalne terapije [II, B].

Frakcionirana radiacijska terapija

Študija severnoameriške medskupine je preučevala celoten čas zdravljenja z radioterapijo, vključno s frakcioniranimi odmerki; radiacijsko terapijo smo primerjali dvakrat na dan in enkrat na dan. Ta študija je pokazala najvišjo 5-letno stopnjo preživetja, o kateri so poročali v velikih randomiziranih študijah, tj. 26% bolnikov, pri katerih je obsevanje obsevalo z frakcioniranim odmerkom dvakrat na dan, SOD 45 Gy, je zaključilo zdravljenje po 3 tednih, v primerjavi s 16% bolnikov, ki so prejeli en delec na dan, SOD 45 Gy, v 5 tednih. Vendar se terapija s frakcioniranim odmerkom dvakrat na dan ni uporabljala kot standardno zdravljenje, očitno zaradi njenih nevšečnosti.

Nominalni odmerek 45 Gy, ko je obsevan 1-krat na dan, ustreza nizki biološki učinkoviti dozi in obsevanje 2-krat na dan ni bilo tako strupeno kot je bilo opisano: hudo ezofagitis je bil opazen pri 27% v primerjavi z 11% z enim samim obsevanjem. Dejansko je bil največji dovoljeni odmerek za obsevanje dvakrat na dan in en odmerek s sočasno kemoterapijo opredeljeni kot 45 Gy za 30 frakcij v 3 tednih in 70 Gy za 35 frakcij v 7 tednih.

Študija, ki jo je predstavila Severna Centralna skupina za raziskave raka, ni pokazala koristi za radioterapijo z frakcioniranim odmerkom dvakrat na dan SOD 48 Gy za 32 frakcij v primerjavi z zdravljenjem enkrat na dan za SOD 50,4 Gy za 28 frakcij s skupno trajanje zdravljenja 5 , 6 tednov v obeh primerih. Vendar pozno uvedbo radioterapije in uvedba 2,5 tednov, razdeljenih na dvakrat na dan, lahko negativno vpliva na učinkovitost režima 2-krat na dan. Na koncu je še treba ugotoviti, ali je režim z odmerjanjem odmerka dvakrat na dan boljši od režima enkrat na dan pri uporabi biološko ekvivalentnih odmerkov.

Trenutno se nadaljujejo klinične študije, v katerih se frakcionirani odmerek primerja 2-krat na dan 3 tedne z režimom izpostavljenosti enkrat na dan (66 Gy za 33 frakcij za 6,6 tednov). Študija severnoameriške medskupine je pokazala, da je trajanje radioterapije lahko pomembno za dolgoročno preživetje.

Odmerek radiacijske terapije

Optimalni odmerek sevalne terapije še ni bil ugotovljen, ker ni neposredne primerjave doze, ki so jo prejeli v randomiziranih študijah. Vendar pa retrospektivne analize kažejo, da povečanje odmerka povečuje lokalni nadzor. V zadnjih študijah so preučevali odmerke odmerka v območju 60-70 Gy, ki so jih prejeli v 6-7 tednih.

V Evropi in Združenih državah Amerike trenutno potekajo klinična preskušanja tretje faze, da bi preučili celotni prejeti odmerek in celotno trajanje zdravljenja, vendar trenutno ni dokazov o koristih visokega odmerka prsnega koša izven kliničnih preskušanj.

Obseg radioterapije

Optimalno področje uporabe je treba še določiti, saj so glavne retrospektivne študije, ki so na voljo za izdelavo določenih priporočil, neustrezne.

Zavrnitev selektivnega obsevanja bezgavk, ki temelji na podatkih CT, je treba uporabljati previdno [III, C], saj je ta strategija povzročila neuspeh pri 27 bolnikih. Za razliko od slednjih, najnovejši prospektivni podatki iz ene skupine kažejo, da je selektivno obsevanje bezgavk, ki temelji na predhodnem zaprtju FDG-PET, posledica nizke stopnje neuspešnih poskusov obsevanja limfnih vozličev, na primer 2 napak med 60 bolniki.

Kirurško zdravljenje

Pri bolnikih z omejeno stopnjo bolezni (T1-2, N0) se lahko kirurško resekcijo dopolni z adjuvantno kemoterapijo in profilaktičnim obsevanjem možganov. Predoperativni pripravek mora vključevati medijstinoscopy [III, D].

Nobeno randomizirano preskušanje ni primerjalo te strategije s konkurenčno kemoradioterapijo.

Zdravljenje bolnikov s skupnim tumorskim procesom

V skupnem tumorskem postopku se uporabljajo kombinacije etoposid / platina z derivati ​​[I, C].

Napoved je slaba s srednjo stopnjo preživetja 10 mesecev in dveletno preživetje 10%. Dolgotrajno preživetje je izjemno redko.

Ena od največjih in najnovejših randomiziranih študij, vključno z bolniki z omejenim in pogostim stadijem bolezni, se zavzema za uporabo cisplatina in etopozida za izboljšanje preživetja. Vendar pa je metaanaliza bolnikov s skupno in omejeno stopnjo bolezni v zadnjih treh desetletjih pokazala nasprotujoče si rezultate. Metanaliza 19 randomiziranih študij s skupno 4054 bolniki je pokazala, da imajo bolniki, zdravljeni na osnovi zdravil, ki vsebujejo platino, objektiven odziv in stopnjo preživetja.

Za primerjavo, zadnja raziskava Cochrane v 29 randomiziranih študijah ni poročala o statistično značilni razliki med preživetjem 6, 12 in 24 mesecev pri primerjavi shem platinskega in neplatinskega kemoterapije, čeprav so v shemah, ki vsebujejo platin, prevladujoča razmerja tveganja. Celoten odziv je bil v režimih, ki vsebujejo platine, znatno višji. Pri metaanalizi 36 kliničnih študij so bili režimi, ki vsebujejo etoposid in / ali cisplatin, primerjani z režimi, ki niso vsebovale nobenega od obeh zdravil.Pri uporabi etopozida samega ali v kombinaciji s cisplatinom so poročali o povečanem preživetju. Tako večina podatkov potrjuje priporočila za uporabo etoposida / platine kot standarda zdravljenja, čeprav obstaja neusklajenost [I, C]. Karboplatin je sprejemljiva možnost za neozdravljive primere skupnega postopka, medtem ko je cisplatin priporočen za zdravljenje omejene stopnje bolezni [II, C].

Študije, ki so primerjale etopozid s topotekanom ali irinotekanom v kombinaciji s platino, so pokazale nasprotujoče si rezultate. Študija japonske United Cancer Group (JGOG) je bila prezgodaj prekinjena zaradi rezultata načrtovane notranje vmesne analize, ki je pokazala prednost 3,4-mesečnega preživetja v režimu irinotekan / cisplatin v primerjavi z režimom etoposid / cisplatin. Vendar pa 2 podobna študija ni uspelo pri poskusu reproduciranja japonskih podatkov. Hanna et al. Uporabila je nekoliko spremenjeno shemo, medtem ko je bila študija SWOG prava kopija japonske študije JCOG, ki je uporabljala popolnoma enake načine.Obe študiji sta bili znatno večji (n = 331 in n = 651) kot japonski (n = 152). Pri skupnem preživetju, času do napredovanja in odziva na zdravljenje ni bilo pomembnih razlik. Etopozid je imel izrazitejšo mielotoksičnost in toksičnost žlez za irinote. Podatki iz norveške študije o 210 bolnikih, ki so v primerjavi s platinskim carrom uporabljali peroralni etoposid v primerjavi s primerjavo, so pokazali majhno, a znatno povečanje preživetja od 7,1 do 8,5 mesecev v korist režima irinotekana in karboplatina.

Oralni in intravenski topotekan so primerjali z etoposidom in cisplatinom v dveh nedavnih velikih randomiziranih študijah. Dokazano je bilo, da se preživetje v obeh študijah ni povečalo, vendar domnevna peroralna in intravenska uporaba topotekana ni bila manjša od etopozida glede na preživetje, ki izpolnjuje ustaljena merila. Čas do napredovanja pri intravenski uporabi topotekana je bil daljši kot pri etoposidu. V nasprotju s tem pa je bila peroralna uporaba, kjer je bil čas za napredovanje manjši od etopozida.Ni priporočljiv niti irinotekan niti topotekan kot del terapije prve linije [II, C].

Dodajanje tretjega zdravila v standardni režim, ki ga sestavljata dve zdravili, od katerih je ena platina, ni pokazala svoje prednosti pri zdravljenju lokalnega napredovalnega ali diseminiranega postopka. Dva randomizirana preskušanja z dodatkom ifosfamida so pokazala neskladne rezultate. Ena študija je pokazala povečanje preživetja, medtem ko je druga - nasprotno. V obeh študijah je ifosfamid povečal mielotoksičnost. Dodatek paklitaksela k režimu etoposidcisplatina ni povečal preživetja bolnikov v veliki randomizirani študiji (n = 587). Paclitaksel je povečal ne-hematološko toksičnost, povečala pa se je tudi smrtnost zaradi toksičnosti. Druga podobna študija po vključitvi 133 bolnikov je bila prezgodaj zakljucena zaradi visoke stopnje smrtnosti zaradi razvoja toksicnosti 13%.

Trajanje in intenzivnost kemoterapije

Dve študiji sta pokazali, da vzdrževalna kemoterapija po 6 tečajih indukcije ne povečuje preživetja pri bolnikih, ki se odzivajo na indukcijsko kemoterapijo.Poleg tega imenovanje 7 dodatnih ciklov vzdrževalne kemoterapije pri bolnikih brez napredovanja postopka po 5 tečajih ne poveča preživetja. Po nekaterih študijah je podporno zdravljenje povečalo preživetje brez napredovanja bolezni. Vendar je klinični pomen tega povečanja še vedno sporen. Podporno ciljno zdravljenje z vključitvijo anti-GD3 imunizacije, antiangiogeno zdravljenje s talidomidom in zaviralcem meloproteinaz z marimastatom ni povečalo preživetja.

Priporočljivo je, da izvedete 4-6 ciklov kemoterapije tako za lokalizirane kot za napredne stadij bolezni [II, B]. Vzdrževalno zdravljenje ni priporočljivo [II, B].

Vloga povečanja intenzivnosti odmerjanja zdravil ostaja nerešena. Obstajajo številne študije, ki preučujejo odmerke intenzivnih režimov z uporabo G-CSF in podporno terapijo. V večini študij je bilo povečanje odmerka zdravila doseženo s povečanjem intervala med tečaji. V zadnjem času sta dve veliki randomizirani študiji (n = 300, n = 403) pokazali povečanje preživetja z uporabo odmerkov intenzivnih režimov.Vendar pa novejše študije (n = 318, n = 244) teh primerov niso mogle potrditi pri primerjavi odmerka intenzivnega režima s standardnim zdravljenjem. Za primerjavo, podobna nedavna študija je pokazala pomembno prednost pri preživetju bolnikov ~ 1 leto. Vendar je bila ta študija izvedena le v 1 centru z vključitvijo 83 bolnikov.

Pri zdravljenju lokalnega napredovalega ali diseminiranega pljučnega raka niso priporočljivi režimi zdravljenja na osnovi odmerka, razen zdravljenja v kliničnih študijah.

Preventivno obsevanje možganov

Bolniki s katerimkoli odzivom na kemoterapijo v prvi liniji, ne glede na stopnjo bolezni, morajo po zaključku prve linije zdravljenja prejeti preventivno obsevanje možganov [I, A].

Metanaliza, ki temelji na obdelavi posameznih podatkov 987 bolnikov z omejenim stadijem in popolnim odpustom bolezni, je pokazala povečanje 3-letnega preživetja s preventivnim obsevanjem možganov s 15,3% na 20,7%. Tveganje za metastazo možganov se je zmanjšalo na 54%. Povečanje odmerka sevanja z 8 na 40 Gy je bilo povezano z zmanjšanjem tveganja za metastazo možganov.

V nedavni študiji je bila prednost pred profilaktičnim obsevanjem možganov prikazana med prevladujočimi stadiji bolezni. Pri bolnikih z dobrim odzivom na kemoterapijo je profilaktična radioterapija zmanjšala tveganje za metastazo možganov za 73% in povečala preživetje.

Najpogosteje uporabljene sheme v kliničnih študijah so 20 Gy za 5 frakcij ali 30 Gy za 10 frakcij. Randomizirana študija je bila izvedena z vključitvijo 720 bolnikov s popolno remisijo in lokalizirano stopnjo bolezni, pri čemer je ena skupina preživela preventivno možgansko obsevanje v odmerku 25 Gy za 10 frakcij, drugo pa 36 Gy za 18 ali 24 frakcij. Ugotovljeno je bilo, da se je v skupini bolnikov, ki so prejeli obsevanje manj kot 36 Gy, povečala smrtnost, vendar se tveganje za metastaze ni zmanjšalo. Priporočila za profilaktično obsevanje možganov s posebnim programom se niso uresničile.

Ni podatkov o varnosti profilaktičnega obsevanja možganov ob sočasni uporabi kemoterapevtskega zdravljenja.

Druga linijska terapija

Bolnike z relapsom po učinkoviti prvi liniji zdravljenja je treba obravnavati kot kandidate za kemoterapijo v drugem krogu [III, B].

Kandidati za drugo linijo kemoterapije so izbrani glede na odziv na prvo linijsko zdravljenje, interval po koncu prve linije, toksičnost prve črte in bolnikovo klinično stanje, saj je odgovor na drugo linijo kemoterapije odvisen od teh dejavnikov [III, C].

Bolnike z nizko zvestobo je treba obravnavati kot kandidate za paliativno radioterapijo [III, C].

Nedavno majhno (n = 141) randomizirano klinično preskušanje je pokazalo povečanje preživetja bolnikov, ki so prejeli drugo linijo kemoterapije. Uporaba peroralnega topotekana je povečala preživetje od 14 do 26 tednov v primerjavi z najboljšim paliativnim zdravljenjem. Znatno povečanje preživetja je potekalo v podskupini bolnikov z intervalom brez zdravljenja manj kot 60 dni. V skupini bolnikov, ki so prejemali kemoterapijo, je bilo nekaj manj zgodnjih smrti (manj kot 30 dni po randomizaciji), boljši simptomatski nadzor in počasno poslabšanje kakovosti življenja.

Dve randomizirani študiji niso pokazali nobene razlike pri uporabi peroralnega topotekana v primerjavi z intravenskim dajanjem. Tudi v randomiziranem preskušanju III. Faze je bilo enako preživetje dokazano, kadar so primerjali intravensko dajanje topotekana v mono modusih s kombinacijo s ciklofosfamidom, adriamicinom in vinkristinom.

Noben od razpoložljivih podatkov iz kliničnih študij ni utemeljil uporabe posebnega režima kemoterapije. Izbira zdravil druge linije je odvisna od preference in udobja za pacienta ter pričakovane toksičnosti.

Ocena učinkovitosti zdravljenja

Vrednotenje učinkovitosti se izvaja v postopku in ob koncu zdravljenja ter omogoča ponovitev začetnih radiografskih študij [V, D].

Opazovanje

Ni dokazov, ki bi kazali na potrebo po nadaljnjem pregledu v odsotnosti simptomov bolezni. Preiskava poteka v skladu s kliničnimi indikacijami.

Bolnikom svetujemo prenehati s kajenjem.

Oglejte si video: Specifični receptorji za specifično sadje in zelenjavo

Pustite Komentar