Rak debelega črevesa

Incidenca

Rak debelega črevesa in danke skupaj zaseda tretje mesto na svetu v pogostnosti med vsemi malignimi tumorji. Rak debelega črevesa je bolj pogost kot rak rektuma: pri populaciji z visokim tveganjem je razmerje 2: 1, pri nizkem tveganju pa razmerje približa 1: 1.

V Evropi se vsako leto registrira približno 250 tisoč novih primerov bolezni, kar je 9% vseh bolnikov. Incidenca se povečuje z naraŔčajočo urbanizacijo in industrializacijo in je nekoliko viŔja v državah zahodne in severne Evrope kot v južnih in vzhodnih predelih tega območja. Trenutno se pojavnost v državah z nizko frekvenco povečuje, v državah z zgodovinsko visokimi stopnjami pa se nagiba k zmanjŔanju, zlasti pri mladih bolnikih. Pri skoraj 70% bolnikov se bolezen diagnosticira v starosti nad 65 let, pred 45. letom pa je zelo redka (2 x 100 tisoč).

V Evropi je pričakovana življenjska doba bolna, z novo odkrito boleznijo v letih 1995-1999. znaŔala 72% (1-letna) in 54% (5-letna). 5-letna stopnja preživetja se med mladimi (15-45 let) in starejŔimi (nad 75 let) zmanjŔa s 63% na 49%. IzboljŔanje pričakovane življenjske dobe bolnikov je bila zabeležena od konca sedemdesetih let v vseh državah.

Etiologija in dejavniki tveganja

Kolorektalni rak v večini primerov je sporadični tumor, dedne oblike so približno 5-10%. Študije med otroki priseljencev iz držav z nizkimi (na primer Japonsko) v državah z visoko incidenco (na primer v ZDA) so pokazale pomembno povečanje incidence kolorektalnega raka. Danes je najpomembnejŔi zunanji dejavnik, ki vpliva na nastanek kolorektalnega raka, prehrana. V zadnjem času je bilo ugotovljeno, da bi lahko nastanek Ŕtevilnih tumorjev preprečila ustrezna prehrana.

Ne-dietetični dejavniki

Med ne-prehranskimi dejavniki, ki vplivajo na razvoj raka debelega črevesa, so najpomembnejŔe kajenje, jemanje nesteroidnih protivnetnih zdravil, nekatere komorbidnosti in genetska nagnjenost. Kajenje je povezano z razvojem velikih črevesnih adenomov. Predpostavlja se, da je obdobje od začetka izpostavljenosti genotoksičnim snovem in razvoj kolorektalnega raka okoli 30-40 let. Ocenjuje se, da je eden od petih primerov raka debelega črevesa v Združenih državah posledica kajenja.

Sprejem nesteroidnih protivnetnih zdravil, zlasti aspirina, v skladu s tremi randomiziranimi Ŕtudijami znatno zmanjŔa tveganje za nastanek sporadičnih adenomatoznih polipov [I, A]. Hkrati je pri bolnikih z dedno adenomatozo ta učinek znatno nižji.

Kronična vnetna črevesna bolezen (Crohnova bolezen in ulcerativni polip razjedi) povečata tveganje za nastanek kolorektalnega raka. Nedavna metaanaliza je pokazala, da se pri bolnikih s Crohnovo boleznijo rak debelega črevesa razvije v 2,59 (95% IZ, 1,54-4,36) pogosteje kot pri zdravih ljudeh. V drugem prispevku je bil med ulceroznim kolitisom in kolorektalnim rakom dokazan Ŕe večji odnos, Ŕe posebej pri pankolitisu in zgodovini bolezni več kot 10 let.

Pri bolnikih s predhodnim malignim tumorjem obstaja tveganje za nastanek drugega tumorja debelega črevesa. Metabolični sindrom (arterijska hipertenzija, povečanje količine trebuha, hipergliceridemija, nizki HDL, diabetes mellitus) prav tako prispeva k razvoju kolorektalnega raka pri moŔkih, medtem ko pri ženskah ta odvisnost ni bila identificirana.Uporaba hormonske nadomestne terapije z estrogenom in progesteronom po menopavzi zmanjŔuje tudi tveganje za nastanek kolorektalnega raka.

Genetski dejavniki

Razvoj kolorektalnega raka je genetsko povezan s polipoznimi ali nekpolipoznimi sindroma. Glavni sindrom prve skupine je familialna adenomatoza polipoza (FAP), povezana z izgubo gena FAP (ali APC).

Sindrom dednega nepolipoznega raka (HNPCC) je povezan z mutacijami v Ŕestih genih, ki so odgovorne za popravilo DNA (sistem za popravljanje neusklajenosti). V skladu s finskim registrom za raka do 70. leta se je pri 82% nosilcev teh mutacij razvila maligna kolorektalna patologija.

Pregledovanje

Odkrivanje adenomatoznih polipov, proti katerim se razvija večina tumorjev, skupaj z dobro prognozo zgodnjih stopenj raka debelega črevesa, je idealen kandidat za presejanje.

Do danes so obstajali dve strategiji: fekalna okultna analiza krvi in ā€‹ā€‹endoskopija. Prva tehnika je bila raziskana v treh randomiziranih Å”tudijah, v katerih je pokazala zmanjÅ”anje smrtnosti za 25% med vsaj enkrat raziskanimi [I, A].Na podlagi teh podatkov Odbor za preprečevanje raka Evropske unije priporoča uporabo testa blata za okultno kri in v primeru pozitivnega rezultata endoskopski pregled.

Pregledovanje je treba ponuditi moŔkim in ženskam od 50 let in se nadaljuje v razmakih od 1-2 leta do 74 let [A].

Diagnoza

Diagnozo je mogoče doseči z zdravljenjem bolnikov s simptomi bolezni ali s presejanjem. Ker so za začetne stadije raka debelega črevesja značilni popolni odsotnosti ali skromno specifični simptomi (sprememba v blatu, sploŔni trebuŔni nelagodje, nepojasnjena izguba telesne mase, večja utrujenost), je nujno diagnosticirati zgodnje tumorje med programi za presejalne preglede.

Endoskopija je glavna diagnostična metoda. Irigoskopija se uporablja kot dodatek kolonoskopiji v primerih, ko iz anatomskih razlogov ni mogoče pregledati desne polovice črevesja ali pri izredno tveganih bolnikih z več adenomi. Dodatne tehnike lahko izboljÅ”ajo rezultate: navidezna kolonoskopija je sposobna natančneje prikazati lokalizacijo tumorja, kar je Å”e posebej koristno pri načrtovanju laparoskopske resekcije črevesja.Poleg tega je ta metoda sposobna identificirati sekundarne tumorje in adenome pri bolnikih s stenotskimi tumorji distalnega kolona, ā€‹ā€‹ki onemogočajo endoskopsko vizualizacijo [IV].

Positronska emisijska tomografija (PET) je lahko koristna pri prepoznavanju oddaljenih metastaz, vendar njegovo izvajanje v času diagnoze ni priporočljivo, saj v večini primerov ne spreminja taktike zdravljenja [II].

Največji diagnostični problem je odkrivanje diseminacije peritoneuma.

Aktivno smo proučevali tudi možnost uporabe seroloÅ”kih markerjev za zgodnjo diagnozo raka debelega črevesa. Najbolj preučevan je rak-embrionalni antigen (CEA), ki je koristen pri predoperativnem postavljanju in spremljanju bolnikov po zdravljenju. Če je raven CEA 2,5 g / ml kot zgornja meja norme, se oznaka poveča pri 36% bolnikov z Dukesom A in B, pri 74% v Dukesu C in pri 83% pri Dukesu D.

Staging

Nastajanje se izvaja v skladu s klasifikacijo TNM. Ta razvrstitev vključuje klinično klasifikacijo, opravljeno na podlagi predoperativnega pregleda (cTNM) in postoperativnega - pTNM.

Staging zagotavlja informacije, potrebne za izbiro primernega zdravljenja in izbire bolnikov z operativnimi samotnimi metastazami v jetrih ali pljučih.

Predoperativni pregled vključuje: fizični pregled, sploÅ”ne in biokemične krvne preiskave z oceno delovanja ledvic in jeter, določitev CEA, radiografije v prsnem koÅ”u, CT skeniranja trebuÅ”ne votline (čeprav je zadostna tudi radiografija organov prsnega koÅ”a in ultrazvok trebuÅ”ne votline) kolonoskopija. Če celotnega debelega črevesa zaradi tumorske stenoze ni bilo mogoče preoperativno pregledati, je treba kolonoskopijo po operaciji ponoviti. MRI medeničnih organov se najpogosteje izvaja za rektalni rak. PET je lahko koristen za bolnike z izolirano okvaro jeter pred operacijo, ki izključuje metastaze v drugih organih.

Operativni postopki Med operacijo ocenjujemo jetra, regionalne bezgavke, invazijo tumorja na črevesno steno in rast v okoliŔke strukture. Za ustrezno odmerjanje pN je potrebna Ŕtudija o najmanj 12-14 bezgavkah.To je Ŕe posebej pomembno za stopnjo II, kjer je napoved jasno odvisen od Ŕtevila preučenih limfnih vozlov. Intraoperativni ultrazvok jeter je najbolj natančen pri diagnosticiranju metastaz iz jeter: okultne metastaze so odkrile pri 15% bolnikov, 5% pa so samotne in jih je mogoče enostavno resektirati.

Napovedni dejavniki

Napoved raka debelega črevesa je jasno odvisna od globine invazije tumorja (parameter T) in stanja regionalnih bezgavk. Dodatni prognostični dejavniki so diferenciacija, mikroskopska vaskularna ali ne-nevarna invazija, limfocitna infiltracija tumorja, vpletenost resekcijskih robov, ki se ne odražajo v klasifikaciji Dukes in TNM.

Raziskujejo Ŕtevilni drugi dejavniki, kot so p53, k-ras, bcl-2, TGF-a, EGF, proliferativni indeks in aneuploidija. Omejitve prebavil, perforacija tumorja, poviŔane ravni CEA in Ca 19,9 so tudi negativni klinični prognostični dejavniki.

Načrt zdravljenja glede na stopnjo bolezni

Zdravljenje malignih polipov

V vseh možnih primerih je treba si prizadevati za popolno odstranitev polipa. Prisotnost invazivnega karcinoma v polipu zahteva skrben patoloÅ”ki pregled za prisotnost dejavnikov tveganja za razvoj ponovitve bolezni.Ti vključujejo limfno ali vensko invazijo, nizko stopnjo diferenciacije, 4. stopnjo invazije (v submucozo črevesne stene pod polipom), pozitivne rezalne robove. Čeprav sta zadnji dve dejavniki najpomembnejÅ”i, njihova odsotnost ne omogoča vedno, da bi v prihodnosti priÅ”li do razvoja ponovitve. Mnogi sistemi so bili predlagani za klasifikacijo agresivnosti polipov, na primer stopnje invazije submucosa, invazije v pedicle ali absolutne debeline invazivne komponente globlje od miÅ”ične ploŔče sluznice.

Če pri pacientu, ki je lahko sposoben zlahka opraviti operacijo, obstajajo neugodni histoloÅ”ki dejavniki, je indicirana resekcija črevesja.

Pri lokalizaciji karcinoma v glavi polipa na nogi in v odsotnosti dejavnikov tveganja je verjetnost napredovanja bolezni minimalna. V primeru invazije noge, vendar z jasnimi negativnimi robovi resekcije in v odsotnosti dejavnikov tveganja, zadostuje samo ena polipektomija. Istočasno je treba prisotnost kakrŔne koli invazivne komponente v ravnem polipu (brez noge) postaviti kot 4. stopnja invazije, ki zahteva resekcijo črevesja.

Lokalni tumor

Naloga kirurÅ”kega zdravljenja je Å”irok izrez segmenta debelega črevesa skupaj z limfnim kolektorjem. Volumen resekcije določajo značilnosti krvi in ā€‹ā€‹porazdelitev bezgavk, vendar ne manj kot 5 cm na obeh straneh tumorja. Laparoskopske intervencije je mogoče varno izvajati za raka debelega črevesa, Å”e posebej, če je tumor levo stran [I]. Istočasno je za lokalno desno stran pogosto potrebno dodatno opraviti laparotomijo za ročno uvedbo anastomoze [IV]. Dolgotrajni rezultati laparoskopskih in odprtih resekcij debelega črevesa so podobni [I]. Prednosti laparoskopije so manj bolečin, manj bivanja v bolniÅ”nici in zmanjÅ”anja trajanja črevesne pareze [II].

Tumorji v črevesju, zapleteni z razvojem črevesne ovire, lahko delujejo v dveh fazah (uporaba kolostomije in poznejŔe resekcije). Druga možnost je, da je mogoče opraviti enostopenjsko operacijo v obliki delne kolektomije z uvedbo ileorektalne anastomoze ali segmentne resekcije črevesja po intraoperativni lavaži [III].Endoskopsko stentiranje tumorja v distalnem delu debelega črevesa v nekaterih primerih omogoča perifernično oviranje in kasneje opravi enostopenjsko operacijo. Obstruktivne tumorje desne stranske lokalizacije lahko upravljamo s sočasno uvedbo anastomoze [IV].

Faza 0 (Tis N0 M0, T1 N0 M0)

Možne so naslednje možnosti zdravljenja:

  1. Lokalna ekscizija ali polypektomija;
  2. Segmentna resekcija

Stopnja I (T2 N0 M0)

Å iroka resekcija z anastomozo.

Faza II (T3 N0 M0, T4N0M0)

Široka resekcija z anastomozo. V prisotnosti vsaj enega od zgoraj omenjenih dejavnikov tveganja se lahko izvaja adjuvantna kemoterapija [II, B]. Sodelovanje takih bolnikov v kliničnih Ŕtudijah je tudi optimalno.

Faza III (katerikoli T, N1M0, katerikoli T, N2M0)

Široka resekcija z anastomozo. Po operaciji je standard adjuvantna kemoterapija s kombinacijo oksaliplatina in fluoropirimidina - FOLFOX ali FLOX režimov [I, A]. S kontraindikacijami pri uporabi oksaliplatina je možno monoterapijo s fluoropirimidinom v obliki dolgoročnih infuzij 5-fluorouracila (režimov zdravila DeGramont ali AIO) ali dajanja kapecitabina [I, A].Uspeh režimov z oksaliplatinom je bil dokazan v dveh randomiziranih Ŕtudijah - MOSAIC in NSABP C-07. V prvem od njih je uporaba režima FOLFOX zmanjŔala tveganje ponovitve bolezni in 23% v primerjavi z enim infuzijskim levkovorinom in 5-fluorouracilom, absolutni dobiček v 6-letnem skupnem preživetju na stopnji III pa je bil 4,2%. V drugi Ŕtudiji smo uporabili način FLOX, v katerem smo uporabili tedenski curki 5-fluorouracil. Z zmanjŔanjem tveganja recidiva, podobno kot zdravila MOSAIC, je bila kombinacija FLOX pogosteje zapletena zaradi driske stopnje 3-4. Zato je trenutno FOLXOX režim zdravljenja v 12 postopkih postal standard za zdravljenje raka debelega črevesa stopnje III [A].

V Ŕtudiji X-ACT v III. Stopnji so primerjali monoterapijo s kapecitabinom in 5-fluorouracilom s spektrom lucovorina, v katerem je kapecitabin pokazal svojo prednost v smislu toksičnosti in skupnih stroŔkov zdravljenja [I].

Kapecitabin in oksaliplatin v Ŕtudiji XELOXA so primerjali s 5-fluorouracil / levkovorinskim curkom (način Mayo ali klinik Roswell Park). Predhodni podatki se poročajo samo v abstraktni obliki, vendar kažejo na znatno izboljŔanje preživetja brez ponovitve in na sploŔno manj toksičnosti režima XELOX.

V treh randomiziranih preskuŔanjih so se kot adjuvantno zdravljenje proučevali režimi z vključitvijo irinotekana. Pri vseh njih ni bilo opaziti izboljŔanja rezultatov v primerjavi s fluoropirimidini.

V dveh randomiziranih Ŕtudijah - NSABP C-08 in INT NO 147 sta bili v standardni režim FOLFOX dodani bevacizumab in cetuksimab. V obeh primerih to ni privedlo do izboljŔanih dolgoročnih rezultatov, zato trenutno ni priporočljiva uporaba monoklonskih protiteles pri adjuvantnem zdravljenju raka debelega črevesa.

Trenutno je v Ŕtevilnih randomiziranih Ŕtudijah raziskana možnost zmanjŔanja trajanja adjuvantne terapije s 6 na 3 mesece, pa tudi pomena molekularnih dejavnikov, ki omogočajo individualizacijo njegovega cilja.

Opazovanje

Naloga opazovanja je zgodnje odkrivanje ponovitve bolezni. Vendar pa je to klinično smiselno le, če vodi k izboljŔanju celotnega preživetja. V zadnjih letih so Ŕtirje pregledi sistema pokazali, da bolj intenzivno opazovanje vodi do izboljŔanja celotnega preživetja za 7-13% [I].To je bilo predvsem posledica zgodnje diagnoze lokalnih ponovitev in izoliranih metastaz jeter, kar je omogočilo pogostejŔe izvajanje radikalnih kirurŔkih posegov.

Poleg pritožb in fizičnih pregledov se priporočajo naslednji pregledi za bolnike, ki bodo zdravili v primeru ponovitve bolezni:

  • Ultrazvok jeter vsakih 6 mesecev v prvih treh letih, nato letno v 4. in 5. letu po operaciji. Pri bolnikih z visokim tveganjem za ponovitev bolezni je priporočljivo pregledovanje CT in prsnih organov vsakih 6 mesecev 3 leta [II, B].
  • Kolonoskopija se izvede po prvem letu opazovanja in nato vsake 3-5 let, da se odkrije metakronski tumor ali resekcija odkritih polipov debelega črevesa [III, B].
  • Radiografija prsnega koÅ”a ima nizko specifičnost, vendar se priporoča letno 5 let.
  • Opredelitev CEA vsakih 3-6 mesecev v prvih treh letih in vsakih 6-12 mesecev v 4. in 5. letih, tudi v primerih, ko na začetku ni bila sproŔčena pred operacijo [II, B].

Druge klinične, laboratorijske in radioterapijske Ŕtudije so indicirane samo za bolnike s povezanimi simptomi.

Oglejte si video: Predstavitev bolezni debelega črevesa (program SVIT)

Pustite Komentar