Maligni gliom

Incidenca

Incidenca malignih glioma dose┼że 5 primerov na 100 tiso─Ź. Maligni gliom se lahko razvije v kateri koli starosti, najvi┼íja stopnja incidence pa je 5-6 desetletij ┼żivljenja.

Diagnoza

Maligni gliom vklju─Źuje: glioblastom (anaplazijo stopnje 4 za WHO), anaplasti─Źni astrocitom (anaplazija stopnje 3 za WHO), me┼íani anaplasti─Źni oligoastrocitom (anaplazija stopnje 3 za WHO) in anaplasti─Źni oligodendrogliom (3. skupina WHO). Diagnoza se opravi po biopsiji ali resekciji tumorja v skladu s spremenjeno klasifikacijo WHO.

Napoved je odvisna od stopnje diferenciacije tumorja in histolo┼íke variante. Pri bolnikih z glioblastomom je napoved zelo slaba, medtem ko pri "─Źistih" oligodendroglioma opazimo najbolj┼ío prognozo in odziv na zdravljenje. Napoved me┼íanih anaplasti─Źnih oligoastrocitov in anaplasti─Źnih astrocitomov je vmes med glioblastomom in "─Źistim" anaplasti─Źnim oligodendrogliomom.

Korespondenca med diagnozo lokalne klinike in pregledom nevropatologov v osrednji kliniki je lahko manj┼ía od 50%, zato je priporo─Źljiva temeljita revizija histolo┼íkega materiala.

Primarni tumorji mo┼żganov se redko ┼íirijo preko osrednjega ┼żiv─Źnega sistema, zato sistemsko postavljanje ni potrebno, z izjemo diferencialne diagnoze z metastazami v mo┼żgane.

Molekularni ozna─Źevalci

Nedavno ugotovljena kromosomska translokacija-─Źrtanje kromosomov 1p in 19q [izguba heterozigotnosti (LOH) 1p19q] je priporo─Źljiva kot ozna─Źevalec ob─Źutljivosti na kemoterapijo. Vendar pa je opisan obstoj posameznih tumorjev z dolgim ÔÇőÔÇőnaravnim tokom bolezni, ne glede na na─Źin zdravljenja. Za potrditev diagnoze oligodendroglioma je treba opraviti tudi analizo prisotnosti LOH 1p19q.

Epigenitska "ti┼íina" promotorja gena metil-gvanin metil transferaze (MGMT), ki jo povzro─Źa metilacija, dolo─Źa delno nezmo┼żnost tumorja, da obnovi ┼íkodo DNA, ki jo povzro─Źa kemoterapija. Retrospektivna analiza je pokazala mo─Źno korelacijo med metilacijo in u─Źinkom kemoterapije z alkilirnimi sredstvi [II, B]. Druga mo┼żnost je lahko imunohistokemi─Źna dolo─Źitev stanja MGMT, ─Źeprav ta metoda ni dovolj standardizirana v smislu njegove ponovljivosti in korelacije z u─Źinkovitostjo zdravljenja [III, C].Rutinska dolo─Źitev metiliranja promotorja gena MGMT ne more biti (doslej) standarden postopek v vsakodnevni praksi obvladovanja bolnikov [V, D].

Staging in dejavniki tveganja

Staging vklju─Źuje preu─Źevanje mo┼żganov, po mo┼żnosti z uporabo magnetne resonan─Źne slike (MRI). ─îe se zdi potrebno ponovno pregledati za dolo─Źitev preostalega tumorja, ga je treba izvesti v 24 do 48 urah po operaciji [III, B]. Izvajanje hrbtenja─Źe ni potrebno, pa tudi ┼ítudija drugih organov.

Poleg nizke stopnje diferenciacije tumorja, dobrega splo┼ínega stanja, najugodnej┼íi prognosti─Źni dejavniki vklju─Źujejo odsotnost okvarjene funkcije ┼żiv─Źnega sistema, izvajanje radikalne resekcije tumorja in starosti manj kot 50 let.

Zdravljenje

Bolnike je treba preu─Źiti v specializirani ustanovi. Posebno pozornost je treba posvetiti splo┼íni dr┼żavi in ÔÇőÔÇőoceni funkcije ┼żiv─Źnega sistema.

Visoki odmerki kortikosteroidov (obi─Źajno 8-16 mg / dan) bodo hitro ustavili otekanje, povezano s tumorjem, in izbolj┼íalo klini─Źno sliko; Odmerek kortikosteroidov se lahko hitro zmanj┼ía v skladu s posameznimi potrebami.Potrebno je spremljati raven glukoze v krvi pri bolnikih. Njihovo imenovanje bolnikov brez znakov pove─Źanega intrakranialnega tlaka in odsotnosti nevrolo┼íkega deficita ni potrebno. Prav tako ni potrebe po dolgotrajni terapiji s kortikosteroidi po resekciji tumorja ali pri njihovem imenovanju z namenom profilakse med radioterapijo. Terapija z antiepilepti─Źnimi zdravili je indicirana za bolnike, ki imajo klini─Źno epipadijo pred za─Źetkom zdravljenja, vendar pa ni potrebno, da se jih imenuje za bolnike pred in po operaciji [III, C]. Po odstranitvi tumorja je treba pregledati zdravljenje z antikonvulzivi. Prva generacija antiepilepti─Źnih zdravil (fenitoin, karbamazepin, fenobarbital in njihovi derivati) so mo─Źni induktorji jetrnih encimov in lahko vplivajo na presnovo drugih zdravil, vklju─Źno z najpogostej┼íimi kemoterapevtiki (to ne velja za taizolid). Pripravki tretje generacije, kot so lamotrigin, levetiracetam ali pregabalin, so bolj prednostni.

Prej nezdravljeni bolniki

Operacija je priznan primarni terapevtski pristop, da se zmanj┼ía volumen tumorja in pridobi material za preverjanje.Presnova tumorja ima prognosti─Źno vrednost in ima lahko pozitiven u─Źinek, pod pogojem, da se izvaja maksimalna citoredukcija in vzdr┼żuje delovanje ┼żiv─Źnega sistema [II, C]. ─îe mikro-kirur┼íko disekcijo ni varno (na primer zaradi lokalizacije tumorja ali pacientovega hudega klini─Źnega stanja), je treba opraviti stereoskopsko zaporedno biopsijo. V izku┼íenih rokah je lahko diagnosti─Źni uspeh ve─Źji od 95%, poleg tega pa se na sve┼żem zamrznjenem vzorcu materiala lahko opravi molekularna genetska analiza (LOH 1p / 19q, metilacija promotorja MGMT). Implantacija na podro─Źju tumorskega dna kemi─Źno impregniranega materiala (BCNUpolymer) je pokazala le omejeno vrednost pri malignih glioma v primerjavi z obsevanjem z obsevanjem le pri bolnikih po radikalni resekciji tumorja [II, B]. Vendar pa ni podatkov, ki bi primerjali ta pristop s standardnim re┼żimom zdravljenja - temizolomid / radiacijsko zdravljenje (TMZ / RT, glejte spodaj), in ni podatkov o mo┼żnem aditivnem u─Źinku.

Standardno zdravljenje po resekciji ali biopsiji je frakcionirana lokalna radioterapija (60 Gy, 1,8-2 Gy 30-33 Gy ali ekvivalentna doza / frakcionacija) [I, A]. Pove─Źanje odmerka ve─Ź kot 60 Gy ne vpliva na u─Źinkovitost.Starej┼íi bolniki in tudi pri bolnikih, ki so v slabem stanju slu┼żi obi─Źajno uporabijo kratke hypofractionated na─Źine (na primer 40 Gy v 15 frakcijah) [II B]. V randomizirani faze III sojenja radioterapijo (29. 1,8 Gy, 50 Gy) je pokazala premo─Ź nad najbolj┼ío podporno oskrbo pri bolnikih, starej┼íih od 70 let.

Kemoterapija (predvsem temozolomide) lahko ponudijo starej┼íih bolnikih, randomizirani ┼ítudiji so bili predstavljeni na American Society of Clinical Oncology junija 2010. Za glioblastom je so─Źasno zdravljenje s kemoradiacijo standard zdravljenja. TMZ (pri majhnem odmerku 75 mg / m2) je predpisan vsak dan (7 dni na teden). 1-1,5 ur pred obsevanjem od prvega do zadnjega dne radioterapijo (obi─Źajno 40-49 dni) o. Soputsvuyuschie dnevno destinacija TMZ bo povzro─Źila velik limfocitopeniji s ┼ítevilom celic CD4 manj┼íe od 200 / m3, in je povezana s pove─Źanim oppurtonisticheskoy tveganje PCP. Tudi steroidi bodo vodili do ni┼żjih ravni limfocitov. To je prilo┼żnost, med kemoradioterapija rassmatret profilakti─Źno upravljanje vdihanega pentamidin ali trimetoprim-sulfametoksazol, vendar to ni potrebno v adjuvantno zdravljenje TMZ - dnevno, 5.┼átevilo krvnih celic je treba spremljati tedensko, v primeru trombocitov pa pod 75.000 / mm3 ali nevtrofilcev pod 1500 / mm3, je treba kemoterapijo za─Źasno ustaviti. V fazi vzdr┼żevanja se TMZ (150-200 mg / m2) daje vsak dan x5 vsakih 28 dni; je treba preiskavo krvi opraviti 21. in 28. dne.

Glioblastom (stopnja diferenciacije po WHO-IV)

So─Źasna in adjuvantna kemoterapija s temozolomidom (TMZ) v glioblastomi je pokazala pomembno izbolj┼íanje mediana in 2- in 5-letnega pre┼żivetja v veliki randomizirani ┼ítudiji in je standardno zdravljenje bolnikov z glioblastomom do 70 let [I, A]. Nobenih randomiziranih ┼ítudij pri starej┼íih bolnikih (starej┼íih od 70 let) z dobrim splo┼ínim stanjem. Temozolomid je predpisan vsak dan med sevalno terapijo in po zaklju─Źku sevalne terapije kot vzdr┼żevalno (adjuvantno) zdravljenje 5 dni na 4 tedne, 6 ur.

Pri bolnikih z metilacijo promotorja gena MGMT se smatra, da je u─Źinkovitost terapije vi┼íja [II, B] in izvedene so bile ┼ítevilne ┼ítudije prospekta.

V veliki randomizirani ┼ítudiji kemoterapije z vklju─Źitvijo zdravil procarbazin, lomustin in vinkristin (na─Źin PCV) niso izbolj┼íali pre┼żivetja niti v ─Źetrti niti v tretji stopnji diferenciacije [I, A].Vendar pa lahko na podlagi velike metaanalize [III, B] kemoterapija z vklju─Źitvijo zdravil za nitrozourea izbolj┼ía pre┼żivetje pri posameznih bolnikih.

Anaplasti─Źni astrocitom, oligoastrocitom in oligodendrogliomom (stopnja diferenciacije po WHO-III)

Anaplasti─Źni astrocitom in oligoastrocitom imajo dalj┼íi klini─Źni potek. Standardno zdravljenje vklju─Źuje adjuvantno radioterapijo do 60 Gy po operaciji. Obseg ali intenzivnost kemoterapije s temozolomidom ┼íe niso prou─Źevali v prospektivnih ┼ítudijah [V, D].

Pri bolnikih z novo diagnosticiranim anaplasti─Źni oligodendrogliomas in oligoastrocitom ni bila dokazana v randomizirani klini─Źni raziskavi pove─Źanje skupnega pre┼żivetja pri dodeljevanju (neo) adjuvantno kemoterapijo po shemi PCV (prokarbazinu, lomustin - CCNU), in ni bilo nobenega pove─Źati ─Źas do progresije [I, B ].

Za oligodendroglioma je zna─Źilna prisotnost LOH 1p / 19q in ima ugodnej┼íi potek. Zgodnje dajanje adjuvantne kemoterapije pred ali po radioterapiji ne vpliva na celotno pre┼żivetje, kljub prej opisani visoki ob─Źutljivosti na kemoterapijo pri teh tumorjih [II, B].─îas do napredovanja v randomizirani ┼ítudiji je bil podoben pri bolnikih, ali se je zdravljenje za─Źelo s kemoterapijo (radioterapija je bila izvedena pri prvem napredovanju) ali radioterapijo (kemoterapija je bila opravljena ob prvem napredovanju) [II, B]. Kemoterapija s PCV in samostojno zdravljenje z temozolomidom se pri u─Źinkovitosti [III, B] ni razlikovala.

Ponovitev bolezni

Nekateri u─Źinki kemoterapije so bili opa┼żeni pri bolnikih v precej zadovoljivem stanju in predhodno niso prejemali adjuvantne citotoksi─Źne terapije. Anaplasti─Źni astrocitom je verjetno bolj ob─Źutljiv na kemoterapijo s temozolomidom kot glioblastom [III, B].

Z neu─Źinkovitostjo primarne kemoterapije ni bila dolo─Źena optimalna nadaljnja shema kemoterapije, zato je priporo─Źljivo, da se tak┼ínim bolnikom zdravijo v klini─Źnih presku┼íanjih.

Monoterapija z Nitrosourea lahko izbolj┼ía nadzor tumorjev pri nekaterih bolnikih. Doslej inhibicija receptorja epidermi─Źnega rastnega faktorja (EGFR) z erlotinibom in zaviranje receptorja rastnega faktorja trombocitov (imatinib) v randomiziranih ┼ítudijah faze II ni pokazala antitumorskega u─Źinka [II, C].Pri uporabi bevacizumaba (in irinotekana) so opazili dober odziv radiolo┼íkega cilja in zmanj┼íanje odmerka kortikosteroidov. Vendar pa je u─Źinek pogosto kratkotrajen in je lahko povezan predvsem s spremembami ┼żilne prepustnosti in zmanj┼íanjem obmo─Źja edema. U─Źinek na celotno pre┼żivetje ostaja neznan [III C].

Na podlagi razpolo┼żljivih podatkov o u─Źinkovitosti uporaba zdravila bevacizumab pri ponovitvi glioblastoma ni odobrila Evropska agencija za zdravila. Treba je oceniti indikacije za izvajanje ponovljenih operacij [IV, C]; pri nekaterih bolnikih lahko ponavljajo─Źa radikalna kirurgija in implantacija polimerov, impregniranih s kemoterapevtskimi zdravili, znatno podalj┼ía pre┼żivetje [II, B].

Ocena uspešnosti

─îe je mogo─Źe oceniti odziv na zdravljenje, je treba pregledati MRI. Pove─Źanje kontrasta in pri─Źakovanega napredovanja tumorja, 4-8 tednov po kon─Źani radioterapiji glede na MRI, je lahko posledica sevalne terapije (psevdo progresija), nato pa je treba ponovitev MRI opraviti po 4 tednih. Morebitno pove─Źanje velikosti tumorja do konca radioterapije ne bi smelo voditi k prenehanju kemoterapije.

Odziv na kemoterapijo se ocenjuje v skladu s kriteriji SZO, vendar je treba razmisliti tudi o stanju funkcij ┼żiv─Źnega sistema in uporabi kortikosteroidov (merila MacDonald). Nedavni uvod v prakso sredstev, ki spreminjajo antiangiogene in vaskularizacijo, zahteva revizijo odzivnih meril. Poleg izbolj┼íanja kontrasta je treba MRI z inverzijo ponovno oceniti s ┼íirjenjem tumorja s prepre─Źevanjem signala iz T2 in vode (FLAIR). V primeru dvoma z diferencialno diagnozo med ponovitvijo tumorja in spremembami, ki jih povzro─Źi zdravljenje (zlasti z mutimodalno terapijo), lahko pozitronska emisijska tomografija (PET) z ozna─Źeno aminokislino (npr. Metionin, fluroetil tirozin) [III, B] pomaga.

Opazovanje

Opazovanje je sestavljeno iz klini─Źnega vrednotenja, zlasti ┼żiv─Źnega sistema, konvulzivnega sindroma ali njegovih ekvivalentov in uporabe kortikosteroidov. Bolniki morajo ─Źim prej zmanj┼íati uporabo steroidov. Pogosto pri bolnikih z neoperabilnimi ali ponavljajo─Źimi se tumorji opazimo vensko trombozo.

Laboratorijske vrednosti niso dolo─Źene,z izjemo bolnikov, ki prejemajo kemoterapijo (CBC), kortikosteroidi (glukoza) ali antikonvulzivi (CBC, indikatorji delovanja jeter).

MRI se priporo─Źa za slikanje. Razen klini─Źnih ┼ítudij je obi─Źajna praksa ponavljati MRI vsakih 3-4 mesecev, s klini─Źnimi indikacijami pa je mogo─Źe pogostej┼íe spremljanje.

Oglejte si video: Maligni gliom - najpogostej┼ía vrsta raka na mo┼żganih pri odraslih

Pustite Komentar