Pogosti kolorektalni rak

Incidenca

V letu 2006 je bilo v Evropi evidentiranih 4.12900 novih primerov raka debelega ─Źrevesa in raka, kar je predstavljalo 12,9% strukture malignih bolezni. V istem letu je v Evropi nastalo kar 217.400 ljudi zaradi raka debelega ─Źrevesa in debelega ─Źrevesa, kar predstavlja 12,2% v strukturi smrtnosti zaradi malignih novotvorb. Pribli┼żno 25% bolnikov z primarno diagnozo je odkrilo oddaljene metastaze in pri polovici bolnikov se bodo v prihodnosti razvijale.

Diagnoza

─îe sumite na metastazo, je treba vedno opraviti primeren radiolo┼íki pregled (obi─Źajno ra─Źunalni┼íko tomografijo) in / ali ultrazvok jeter, rentgenske ┼żarke.

Novo ugotovljene oddaljene metastaze zahtevajo citolo┼íko ali histolo┼íko preverjanje. Samo pri tipi─Źnih metastasah (brez dvoma v metastaze v plju─Źih ali jetrih) se lahko izognemo za─Źetnemu visokemu tveganju za metastazo, intervalu po odstranitvi primarnega tumorja do 3 let. Ocena splo┼ínega stanja, komorbidnosti, stanja organov in sistemov pomaga dolo─Źiti nadaljnjo taktiko zdravljenja.

Ocenjevanje in predvidevanje

Za odkrivanje morebitnih kirur┼íko ozdravljivih bolnikov mora pregled vklju─Źevati fizi─Źni pregled, splo┼íne in biokemi─Źne preiskave krvi z oceno delovanja ledvic in jeter, dolo─Źitev CEA, CT prsnega ko┼ía in trebu┼íne votline. Za─Źetno splo┼íno stanje je najpomembnej┼íi prognosti─Źni dejavnik. Drugi prognosti─Źni dejavniki so ┼ítevilo levkocitov v krvi, ravni alkalne fosfataze, laktat dehidrogenaze, bilirubina in albumina v serumu.

Pred potencialno ozdravljivim kirur┼íkim posegom opravimo dodatne potrebne ┼ítudije. PET z 18-fluorodeoksi-glukozo lahko zagotovi dodatne informacije pri diferencialni diagnostiki ugotovljenih lezij neznanega izvora ali odkrije nove lezije v primeru na─Źrtovanega kirur┼íkega posega.

Na─Źrt zdravljenja

Na─Źrt zdravljenja mora obravnavati multidisciplinarna ekipa, ┼íe posebej, ─Źe obstajajo potencialno resektabilne metastaze.

Pred za─Źetkom zdravljenja je pomembno ugotoviti, ali je bolnik potencialno ozdravljiv. Slednji ne vklju─Źujejo le bolnikov z za─Źetnimi operativnimi metastazami v jetrih, temve─Ź tudi s svojo masivno lezijo, posameznimi metastazami v plju─Źa.V primeru dobrega odziva na zdravljenje z zdravili lahko nekatere od teh bolnikov radikalno delujejo.

Paliativno zdravljenje

Naloge paliativne terapije so podalj┼íanje ┼żivljenja in odprava bole─Źih simptomov bolezni, vendar brez ve─Źje ┼íkode za kakovost ┼żivljenja.

Paliativna kemoterapija se mora za─Źeti takoj z vklju─Źitvijo 5-fluorouracila na razli─Źne na─Źine. Leukovorin / 5-fluorouracilni infuzijski re┼żimi so manj strupeni kot bolusni. Alternativa infuzijam s 5-fluorouracilom in levkovorinom sta kapecitabin ali UFT.

Kombinirani re┼żimi 5-fluorouracila / levkovorina / oksaliplatina (kombinacija FOLFOX) ali 5-fluorouracila / levkovorina / irinotekana (kombinacija FOLFIRI) pove─Źajo pogostnost objektivnih odzivov, izbolj┼íajo brez bolezni in celotno pre┼żivetje v primerjavi s 5-fluorouracilom / levkovorinom. U─Źinkovitost na─Źinov FOLFOX in FOLFIRI je enaka, njihova toksi─Źnost se spreminja: ve─Ź alopecije in febrilne nevtropenije z irinotekanom, ve─Ź polinevropatije z oksaliplatinom [I, B]. V dveh ┼ítudijah (CAIRO in FOCUS) je bilo dokazano, da zaporedna kemoterapija (od prve fluoropirimidinske monoterapije) ni slab┼ía od kombinirane kemoterapije v smislu celotnega pre┼żivetja.Tako je uporaba monoterapije fluoropirimidina v prvi liniji zdravljenja v nekaterih primerih ali v oslabelih bolnikih [I, B] mogo─Źa. ─îe je doseganje objektivnega odziva pomembno (glede na morebitno resekcijo metastaz), se zdravljenje za─Źne s kombinirano kemoterapijo [IV]. Dokazano je bilo, da je najdalj┼ía pri─Źakovana ┼żivljenjska doba dose┼żena pri bolnikih, ki so prejeli vse tri aktivne kemoterapevtske droge (oksaliplatin, irinotekan, 5-fluorouracil), ne glede na to, v kak┼ínem zaporedju.

Kombinacija oksaliplatina s kapecitabinom (CAPOX ali XELOX) je enakovredna alternativa za na─Źin FOLFOX [I, A]. Kombinacija irinotekana (250 mg / m2) s kapecitabinom (2000 mg / m2 1-14 dni) je bolj strupena kot FOLFIRI. Zaradi tega se ta na─Źin v prvotnih odmerkih redko uporablja. Zmanj┼íanje odmerka zdravil (irinotekan do 200 mg / m2, kapecitabin do 1600 mg / m2) lahko zmanj┼ía toksi─Źnost, ne da bi pri tem ogrozila u─Źinkovitost.

Optimalno trajanje kemoterapije pri metastatskem kolorektalnem raku ostane nejasno. Predvideti je treba prekinitve zdravljenja ali manj intenzivno podporno zdravljenje, zlasti kadar se dose┼że kumulativna toksi─Źnost in nadzor bolezni.Vzdr┼żevalno zdravljenje s fluoropirimidini po zaklju─Źku kombinirane kemoterapevtske faze pove─Źa stopnjo pre┼żivetja brez relacije v primerjavi s popolnim ukinitvijo zdravljenja [I, B]. Ponoven za─Źetek kombinirane kemoterapije se obi─Źajno uporablja za napredovanje.

Druga linija kemoterapije je indicirana za bolnike v zadovoljivem splo┼ínem stanju. Pri napredovanju po fluoroterapiji je fluoropirimidin obi─Źajno predpisal re┼żim z vklju─Źitvijo oksaliplatina ali irinotekana. Pri bolnikih z napredovanjem na FOLFOX je mo┼żna kemoterapija, ki temelji na irinotekanu, in obratno.

Bevacizumab pove─Źa ─Źas do napredovanja in dolgo┼żivosti v kombinaciji s 5-fluorouracilom / levkovorinom in 5-fluorouracilom / levkovorinom / irinotekanom (IFL) [I, B] s kemoterapijo prve linije. Dodajanje bevacizumaba na zdravilo FOLFOX pove─Źa ponovitev in celotno pre┼żivetje kot drugo zdravljenje [I, B]. Dodatek bevacizumaba k zdravilu FOLFOX ali XELOX v prvi liniji zdravljenja pove─Źa pre┼żivetje brez relapsa [I, B]. Bevacizumab ima toksi─Źnost, specifi─Źno za njen razred zdravil: arterijska hipertenzija, proteinurija, arterijska tromboza, perforacija votlih notranjih organov, okvarjeno celjenje ran.Bolniki, starej┼íi od 65 let, ki so bili predhodno izpostavljeni arterijski trombozi, med zdravljenjem z bevacizumabom pomembno povecajo tveganje za njihovo ponovitev. Za napovedovanje u─Źinka na bevacizumab ni molekularnih markerjev.

Monoklonska protitelesa proti receptorjem epidermi─Źnega rastnega faktorja (EGFR) - cetuksimab in panitumumab - dokazujejo u─Źinkovitost pri monoterapiji v postopku, ki je odporen na kemoterapijo. Monoterapija s cetuksimabom bistveno pove─Źa pri─Źakovano ┼żivljenjsko dobo bolnikov, ki so odporni na kemoterapijo, v primerjavi z enim samim podpornim zdravljenjem (BSC) [I, B]. Monoterapija s panitumumabom bistveno pove─Źa ─Źas do napredovanja bolnikov v primerjavi z enim podpornim zdravljenjem (BSC). V ┼ítudiji s panitumumabom izbolj┼íanje pri─Źakovane ┼żivljenjske dobe ni bilo dose┼żeno, saj so se bolniki po napredovanju pri vzdr┼żevalnem zdravljenju preselili v terapijo panitumumab (crossover). Pri dodajanju cetuksimaba v irinotekan pri bolnikih z diseminiranim delovanjem je bila dokazana velika aktivnost kot pri zdravljenju s cetuksimabom samim. Za podoben zaklju─Źek za panitumumab ni dovolj podatkov.Dejavnost cetuksimaba in panitumumaba je omejena na populacijo bolnikov brez mutacije gena K-RAS (tako imenovane "divje vrste"). Protiteles proti EGFR se ne sme uporabljati pri bolnikih z mutacijo K-RAS. Kombinacija cetuksimaba in irinotekana pri kemoterapiji odpornih bolnikov z divjim tipom K-RAS je postala standard zdravljenja.

Dodajanje cetuksimaba v kombinacijo FOLFIRI v terapiji s prvo linijo bistveno pove─Źa pogostost objektivnih odzivov, pre┼żivetja do napredovanja in pri─Źakovane ┼żivljenjske dobe pri bolnikih brez mutacije K-RAS [I, B]. Dodajanje panitumumaba v na─Źine FOLFOX in FOLFIRI v I in II linijah terapije povzro─Źi pove─Źanje pre┼żivetja do napredovanja in te┼żnjo k podalj┼íanju pri─Źakovane ┼żivljenjske dobe.

Hkratna so─Źasna uporaba protiteles proti EGFR in bevacizumab poslab┼ía rezultate zdravljenja in se jih ne sme uporabljati zunaj ┼ítudije.

Ve─Źina protiteles EGFR pri ve─Źini bolnikov privede do pojava akneformnega izpu┼í─Źaja. Drugi ne┼żeleni u─Źinki, specifi─Źni za posamezno skupino, so driska in hipomagneziemija. Cetuksimab kot kimerno monoklonsko protitelo bolj verjetno povzro─Źa alergijske reakcije v primerjavi s panitumumabom popolnoma humanizirano protitelo.

Potencialno resektabilen metastatski kolorektalni rak

Pri samotnih ali lokaliziranih metastazah v jetrih ali plju─Źih je treba upo┼ítevati mo┼żnost njihovega kirur┼íkega odstranjevanja.

Trenutno so merila za odpornost na jetra preostali jetrni volumen nad 30%, vsaj dva sosednja segmenta jeter, ki vzdr┼żujeta zadostno koli─Źino krvi in ÔÇőÔÇőcholeretization.

Po radikalnem (R0) odstranjevanju jetrnih ali plju─Źnih metastaz je 5-letno skupno pre┼żivetje 25-35% [II, A]. Odstranitev dela metastaz s paliativnimi nameni ni prikazana. Pomen radiofrekven─Źne ablacije se prou─Źuje v kombinaciji s sistemsko terapijo kot alternativo kirur┼íkemu zdravljenju ali poleg tega v primerih, ko radikalna resekcija ni mo┼żna.

Z resektibilnimi metastazami jeter perioperativna kemoterapija s kombinacijo FOLFOX (oksaliplatin, infuzijski 5-fluorouracil, levkovorin) izbolj┼ía 3-letno pre┼żivetje brez bolezni za 7-8% [I, B]. Perioperativna kemoterapija vklju─Źuje 3 mesece (6 ur) zdravljenja pred operacijo in 3 mesece po resekciji metastaz.

Na za─Źetku lahko resectable metastaze v jetrih postanejo u─Źinkovite, ─Źe je kemoterapija uspe┼ína. V primeru popolnega izginotja dela metastaz morajo biti, ─Źe je mogo─Źe, resektirani, saj v ve─Źini primerov v njih najdemo mikroskopski tumor. Pri bolnikih s potencialno resektibilnimi metastazami je treba uporabiti kombinirano kemoterapijo. Obstajajo nekateri dokazi o pove─Źanju pogostnosti radikalnih resekcij jeter zaradi uporabe kombinacije treh komponent (na─Źin FOLFOXIRI). Vendar pa visoka toksi─Źnost tega re┼żima omejuje njegovo ┼íiroko uporabo. Kombinacija dveh citotoksi─Źnih zdravil s cetuksimabom ali panitumumabom (v odsotnosti genske mutacije K-RAS) pove─Źa pogostost radikalnih resekcij jeter pri bolnikih s prvotno neresektabilnimi metastazami.

Kirur┼íko zdravljenje se lahko opravi 3-4 tedne po zaklju─Źku kemoterapije in ne prej kot 6-8 tednov od zadnjega imenovanja bevacizumaba. Reekcija jeter je treba opraviti takoj, saj se je postopek zo┼żil, ker Pove─Źanje ┼ítevila kemoterapevtskih te─Źajev povzro─Źi pove─Źanje pogostnosti pooperacijskih zapletov.

Ocena u─Źinka

Prito┼żbe, fizi─Źni pregled, CEA (─Źe so bili prvotno povi┼íani), CT pregledi prizadetih obmo─Źij opravljamo 2-3 mesece po za─Źetku paliativne kemoterapije [IV].

Oglejte si video: 301 Najbolj┼íe od ┼żivljenja - Walter Veith / slovenski podnapisi

Pustite Komentar