Rak dojke: primarno

V letu 2006 je bila ocenjena starostno prilagojena incidenca raka dojk v Evropski uniji (25 dr┼żav) 110,3 / 100.000, stopnja smrtnosti pa je bila 25,0 / 100.000.

Incidenca se pove─Źuje zaradi mamografskega pregleda in splo┼ínega staranja prebivalstva. Obstaja korak-po-korak starosti gradienta, s ─Źetrtino vseh primerov raka dojke, ki se pojavijo pred starostjo 50 let in manj kot 5% - v starosti, mlaj┼íih od 35 let. V ┼ítevilnih dr┼żavah se umrljivost zmanj┼íuje, zlasti pri srednjih in mladih, zaradi izbolj┼íanih medicinskih metod in starej┼íe diagnostike. Medtem pa rak dojk ┼íe vedno ostaja vodilni vzrok smrti zaradi raka pri evropskih ┼żenskah.

Diagnoza

Diagnoza temelji na podatkih treh glavnih metod - klini─Źnih, radiolo┼íkih in patolo┼íkih. Klini─Źni pregled vklju─Źuje bimanalno palpacijo mle─Źnih ┼żlez in regionalnih bezgavk. Radiolo┼íki pregled vklju─Źuje dvostransko mamografijo in ultrazvo─Źni pregled mle─Źnih ┼żlez (in regionalnih obmo─Źij, odvisno od specifi─Źne situacije).MRI mle─Źnih ┼żlez ni rutinski postopek, ampak se lahko izvaja v te┼żkih diagnosti─Źnih situacijah, povezanih npr. Z gostoto tkiva dojke, pa tudi z naklepnimi rakami, povezanimi z BRCA, ali v prisotnosti osilnih bezgavk in odsotnosti patologije v prsih, sum na multifokalno rast. Patomorfolo┼íka diagnoza se ugotavlja z uporabo biopsije, opravljene v skladu z ro─Źnim ali po mo┼żnosti ultrazvo─Źni ali stereotakti─Źni kontroli. Core-biopsija, in ─Źe je ni mogo─Źe izvesti - biopsija aspiracije (puncture) - mle─Źna ┼żleza, ki potrjuje diagnozo adenokarcinoma, je treba opraviti pred kakr┼ínim koli kirur┼íkim posegom. Kon─Źna patolo┼íka diagnoza se ugotovi v skladu s klasifikacijo WHO in TNM po pregledu vseh odstranjenih tkiv.

Staging in dejavniki tveganja

Pri prvotni diagnozi je treba anamnezo zbrati z navedbo dednih dejavnikov, zlasti prisotnosti sorodnikov raka dojke / jaj─Źnikov ali drugih malignih tumorjev,opravljen je bil fizi─Źni pregled z oceno splo┼ínega stanja, izvedli so splo┼íne in biokemi─Źne krvne preiskave z oceno delovanja jeter in ledvic ter dolo─Źanjem ravni alkalne fosfataze in kalcija. Funkcijo menstruacije je treba oceniti tudi po potrebi z estradiolom in folikle stimulirajo─Źim hormonom (FSH).

Predoperativna postavitev se izvaja v skladu s klasifikacijo TNM in vklju─Źuje patolo┼íko preiskavo vzorcev tumorskih tkiv, pridobljenih z biopsijo jedra, ki opisuje histolo┼íki tip, stopnjo diferenciacije in dolo─Źanje ravni estrogenskih receptorjev (ER) in progesterona (PgR) ter HER-2 / neu z uporabo imunohistokemi─Źne (IHC) metode ali testa CISH / FISH [III, B]. Te ozna─Źevalce je mogo─Źe oceniti tudi v postoperativnih vzorcih tumorjev, ─Źe primarna (predoperativna / neoadjuvantna) sistemska terapija ni na─Źrtovana.

Kadar je predpisana predoperativna / neoadjuvantna sistemska terapija, je treba opraviti dodaten rentgenski pregled prsnega ko┼ía, ultrazvo─Źni trebu┼íni slinavki in kostno scintigrafijo, da se izklju─Źi metastatska bolezen.Tak┼ína raziskava obseg priporo─Źa tudi za lokalno napredovalo obliko bolezni (vpletenosti v procesu od aksilarna bezgavk, velika velikost mesta tumorja v prsih), kot tudi laboratorijskih in klini─Źnih znakov sumljivih pred zasevki, tudi v primeru, ko je predoperativno sistemsko zdravljenje ni na─Źrtovano [III, B]. Za bolnike z zgodnjimi (N0) stopnjami bolezni ni indiciran temeljit radiolo┼íki pregled.

Pooperativno ┼ítudija na daljavo tumorskega materiala mora biti v skladu z razvrstitvijo zahtevami pTNM, in sklep patolog mora izra┼żati koli─Źino in lociranje tumorskih gomoljev je maksimalni premer najve─Źje enote (T), histolo┼íke izvedbenega primera in stopnja diferenciacije dr┼żavne robu resekcija, vklju─Źno z najni┼żjo vdolbine v mm in anatomsko lokacijo, prisotnost vaskularne / lymphovascular oku┼żbami skupnega ┼ítevila bezgavk in ┼ítevilo vozli┼í─Ź prizadeti m tastazami raz┼íirjenost metastaz v limfnih vozlov (izoliranih tumorskih celic, micrometastases [0,2-2 mm] makrometastazy), tj kategorija N.Pri bolnikih s klini─Źno negativnimi (cN0) bezgavkami se priporo─Źa biopsija sen─Źnika ("watchdog") za kirur┼íko postavitev osilnih nepozabnih vozli─Źkov. Potrebno je dolo─Źiti izra┼żanje ER in PgR z uporabo IHC z uporabo standardnih tehnik (Allred ali H-lestvica), kot tudi oznake proliferacije (Ki-67). Isto─Źasno je treba stopnjo izraza HER-2 / neu dolo─Źiti z metodo IHC. Oja─Źanje gena HER-2 / neu lahko takoj dolo─Źimo pri vseh bolnikih, ki uporabljajo tehnike hibridizacije in situ (FISH, CISH), ki jih je mogo─Źe opraviti namesto dolo─Źitve IHC tega receptorja ali le, ─Źe IHC analiza daje dvoumen odgovor (2 +) [II, B].

Analiza klini─Źnih parametrov mora vklju─Źevati oceno tveganja ponovitve in smrti zaradi raka dojke z eno od razpolo┼żljivih metod - Nottinghamov prognosti─Źni indeks ali adjuvant (www.adjuvantonline.com).

Preu─Źevanje molekularnega genetskega profila (Mammaprint Ôäó ali Oncotype Dx Recurrence Score) lahko poleg patomorfolo┼íkih raziskav zagotovi dodatne prognosti─Źne in / ali napovedne informacije in pomaga pri odlo─Źanju o imenovanju adjuvantne kemoterapije, zlasti pri pozitivnem ER.

Na─Źrt zdravljenja

Zdravljenje je treba na─Źrtovati s sodelovanjem ve─Ź strokovnjakov, vklju─Źno s kirurgom, kemoterapevtom, radiologom in morfologom, kar bo omogo─Źilo najbolj┼ío kombinacijo lokalnih in sistemskih terapij [III, B]. Treba je oceniti mo┼żnost dednega raka in dajati ustrezna priporo─Źila bli┼żnjim, vklju─Źno s potrebnimi preventivnimi postopki [IV, D].

Kirurško zdravljenje

V zadnjih 30 letih se je v kirur┼íkem zdravljenju primarnega raka dojk opazil trend konzervativnega zdravljenja. Trenutno je v Zahodni Evropi okoli 2/3 bolnikov z novim diagnosticiranim rakom dojk izpostavljeno kirur┼íki posegi v ┼íirokem obsegu izlo─Źanja v kombinaciji z radioterapijo. Preostala tretjina bolnikov ┼íe vedno priporo─Źa mastektomijo, predvsem zaradi velike velikosti tumorja (> 4 cm v premeru), ve─Źfokalne rasti ali predhodne obsevanosti prsnega ko┼ía ali mle─Źne ┼żleze.

Varnostne operacije

Pri izvedbi ┼íirokega izreza je danes najve─Źji poudarek na doseganju dobrih kozmeti─Źnih rezultatov, zato kirurgi-mamologi sku┼íajo zmanj┼íati primanjkljaj tkiva na obmo─Źju delovanja v kombinaciji s premikanjem tkiv iz drugih con.Sodobne tehnike, kot je terapevtska mamoplastika (zmanj┼íanje volumna mle─Źne ┼żleze hkrati s ┼íiroko ekspresijo tumorja), omogo─Źajo doseganje najbolj┼íih kozmeti─Źnih rezultatov pri bolnikih z velikimi mle─Źnimi ┼żlezami. Vloga MRI pri ocenjevanju multifokalnosti tumorske rasti in na─Źrtovanju kirur┼íkih posegov se ┼íe naprej intenzivno razpravlja.

Previdno histolo┼íko ovrednotenje robov resekcije je obvezno in v nekaterih primerih lahko ozna─Źevanje tumorske postelje s sponkami pomaga pri radioterapiji. Postoperativna radioterapija je priporo─Źljiva za vse paciente, ki se kirur┼íko zdravijo [I, A].

Mastektomija

V skladu z evropskimi smernicami se priporo─Źa rekonstrukcija dojk pri ┼żenskah, ki so bile mastektomije. Za ve─Ź ┼żensk je priporo─Źena takoj┼ínja rekonstrukcija dojke, vendar vsi pacienti niso primerni kandidati za ta postopek. Mnogi bolniki zaradi osebnih razlogov ali onkolo┼íkih razlogov odlo┼żijo ali zavrnejo celotno rekonstrukcijo, ┼íe posebej, ─Źe se izvede postoperativna radioterapija.Trenutno se pojavljajo in intenzivno prou─Źujejo endoskopske metode kirur┼íkega posega na mle─Źno ┼żlezo.

Za ┼żenske, ki ┼żelijo opraviti rekonstruktivno kirurgijo takoj ali z zamudo, obstaja ┼íirok krog kirur┼íkih pristopov. Silikonski implantati so varna in u─Źinkovita sredstva rekonstruktivne kirurgije [III, A] in prepoved uporabe v Zdru┼żenih dr┼żavah je zdaj ukinjena. Izbolj┼íanje sestave gela je zmanj┼íalo ┼ítevilo zapletov, povezanih z vsadki.

Ko┼żne in mi┼íi─Źne lopute, ki uporabljajo latissimus dorsi ali rectus abdominis, omogo─Źajo ustrezno dopolnjevanje velikih koli─Źin prsnega tkiva. Ni dokazov, da bi rekonstruktivna kirurgija lahko ┼íe dodatno ote┼żila prepoznavanje lokalnega ponovnega pojava in zahtevala zamudo pri uspe┼ínosti - 2 leti po mastektomiji.

Izboljšanje diagnoze patoloških sprememb v aksilarnih bezgavkah

Stanje aksilarnih bezgavk ostaja najpomembnej┼íi dejavnik pri dolgoro─Źni prognozi. Biopsija stenskih bezgavk (BSL), kot tudi njihova popolna odstranitev,so ┼íe vedno standardni postopki za za─Źetek raka dojke [II, A], ─Źe klini─Źno ali z ultrazvo─Źnimi podatki obstaja sum o njihovem porazu.

BSL omogo─Źa zmanj┼íanje ┼ítevila zapletov in zmanj┼íanje ─Źasa bivanja pacienta v bolni┼ínici [I, A]. Izbolj┼íanje kakovosti tega postopka v zadnjih desetih letih zagotavlja varnostna zagotovila in je omogo─Źila, da se ta metoda raz┼íirja v Evropi.

Prisotnost makrometastaz v stinalnih bezgavkah je indikacija za disekcijo oslabelega limfnega vozla. Optimalna taktika v prisotnosti mikrometastaz ali izoliranih tumorskih celic v semen─Źnih bezgavkah je predmet ┼ítudije.

Kirurško zdravljenje karcinoma in situ (intraepitelna neoplazija)

Intraductalni karcinom in situ (duktalni karcinom in situ, DCIS) je mogo─Źe zdraviti s kirur┼íkim postopkom, ki ga varuje organ, pod pogojem, da se resekcija izvaja v zdravem tkivu. Nobene opredelitve varnih (negativnih) rezirnih robov ni. Vendar je zamik tumorskih meja pomemben dejavnik tveganja za razvoj invazivnega raka obeh mle─Źnih ┼żlez (RR 5.4-12).Pleomorfna lobularna neoplazija se lahko pozitivno nadaljuje, kot je DCIS, in zahteva ustrezno zdravljenje.

Zmanjšanje tveganja z mastektomijo

┼Żenskam, ki so izjemno visokega tveganja, je mogo─Źe ponuditi kirur┼íke posege, ki zmanj┼íujejo tveganje, kot je mastektomija z rekonstrukcijo. V to skupino spadajo ┼żenske, ki so ┼że do┼żivele raka na prsih ali nosilce genskih mutacij BRCA1 / 2, pa tudi tiste, pri katerih je bil invazivni karcinom povezan z naprednim LCIS ali hiperplazijo z atipijo v okoli┼íkih tkivih dojk. Tveganje za kasnej┼íi rak in smrt se v tem primeru zmanj┼ía za pribli┼żno 90-95%, vendar pa absolutna zagotovila glede pojava nadaljnjega raka dojke niso mogo─Źa [III, A]. Pred odlo─Źitvijo o opravljanju operacije v tak┼ínih situacijah je potreben temeljit genetski pregled in psiholo┼íka podpora.

Pove─Źanje ozave┼í─Źenosti bolnikov, ki se soo─Źajo s kirur┼íkim zdravljenjem, tako v smislu zdravljenja kot prepre─Źevanja raka dojke, pomeni raz┼íiritev in poglobitev seznama kirur┼íkih mo┼żnosti, ki jih razpravljajo kirurgi, zdravniki in medicinske sestre.Kljub splo┼ínemu trendu pri ohranjanju organov, opa┼żenih v zadnjih 30 letih, se pove─Źuje ┼ítevilo mladih ┼żensk v Evropi in Zdru┼żenih dr┼żavah, ki raje dvostransko mastektomijo (vklju─Źno z zmanj┼íanjem tveganja za nastanek drugega raka dojke), namesto da bi operirali ohranjanje organov z mamografskim spremljanjem obsevanega ┼żleza.

Radiacijsko zdravljenje

Invazivni karcinom

Postoperativna radioterapija je priporo─Źljiva za vse bolnike, ki so opravili operacijo, ki je var─Źevala z organi [I, A]. Obsevanje celotne dojke zmanj┼íuje tveganje lokalnega ponovnega pojava za 2/3, dodajanje dodatnega pove─Źanja pa zmanj┼ía tveganje ponovitve za dodatnih 50%. Poleg tega sevalna terapija pozitivno vpliva na pre┼żivetje. V splo┼ínem je za starej┼íe bolnike [I, A] na splo┼íno prikazana obnovitvena izpostavljenost, vendar se ne sme izvajati s kombinacijo faktorjev nizkega tveganja za lokalno ponovitev (┼íiroki robovi resekcije, N0, odsotnost vaskularne invazije) [III, B]. Pri bolnikih, starej┼íih od 70 let, s hormonsko odvisnimi tumorji, je maksimalna stopnja pT1N0 in negativni rezalni robovi lahko zavrnjena radioterapija brez ogro┼żanja pre┼żivetja [II, B].Delno obsevanje dojk izven klini─Źnega presku┼íanja ni priporo─Źljivo.

Po mastektomiji je priporo─Źena radioterapija za bolnike z 4 prizadetimi bezgavki [II, B] in za T3-4, ne glede na stanje oslabilnih bezgavk [III, B]. Radiacijsko zdravljenje po mastektomiji je mogo─Źe obravnavati tudi pri primerih 1-3 prizadetih osilnih bezgavk, ─Źe so prisotni drugi dejavniki slabe prognoze, zlasti mladost, vaskularna invazija, majhno ┼ítevilo odstranjenih bezgavk. Vrednost radioterapije pri tej kategoriji bolnikov se ocenjuje v ustreznih klini─Źnih ┼ítudijah. V randomiziranih ┼ítudijah se obi─Źajno uporabljajo velika obsevalna polja, ki pokrivajo prsno steno in vsa regionalna obmo─Źja, ─Źeprav so ponavljajo─Źe se sekcije v oslabljeni regiji po dislipaciji oslabelega limfnega vozla in v notranjih predelih mamarske regije redke in obsevanje teh obmo─Źij v rutinski praksi ni priporo─Źljivo. prisotnost preostalega tumorja.

Razmisliti je treba o obsevanju nadklavikularne cone v primeru pomembnega vplivanja v tumorski proces aksilarnega in supraklavikularnegabezgavke (N.2); V obsevalno cono je treba vklju─Źiti notranje limfne vozle dojk, ko se tumor raz┼íiri na to obmo─Źje.

Odmerki za lokalno in / ali regionalno radioterapijo so 45-50 Gy, 25-28 frakcij 1,8-2,0 Gy. Ko se uporabi pove─Źanje, je odmerek obi─Źajno 1016 Gy v 2 Gy frakcijah. Mo┼żne so kraj┼íe sheme frakcioniranja (16 odmerkov po 2,66 Gy), ki imajo pribli┼żno enako u─Źinkovitost in primerljive ne┼żelene u─Źinke [I, B], vendar jih je treba pri previdni uporabi pri mladih bolnikih, pri bolnikih po mastektomiji in / ali po dodatnem obsevanju regionalne cone, ker te kategorije pacientov sploh niso ovrednotene v ustreznih klini─Źnih ┼ítudijah, ali njihovo ┼ítevilo je bilo minimalno.

Neinvazivni karcinom (intraepitelijska neoplazija)

Adjuvantna radioterapija celotne dojke po DCIS za konzervativno kirurgijo zmanj┼íuje tveganje lokalnega ponovnega pojava, vendar ne vpliva na pre┼żivetje [I, A]. Podatki iz randomiziranih ┼ítudij ne ka┼żejo nobene koristi pri dodajanju dodatnega odmerka tumorskemu postelji (pove─Źanju), vendar je ta pristop mogo─Źe obravnavati pri bolnikih z ve─Źjim tveganjem lokalnega ponovnega pojava (mladih) [III, B].Izvajanje delnega obsevanja dojke v lo─Źeni razli─Źici je dovoljeno le v okviru klini─Źnih ┼ítudij. Zmanj┼íanje tveganja lokalnega ponovnega pojava z radioterapijo je bilo dokazano v vseh razli─Źicah DCIS. Vendar pa pri nekaterih bolnikih z nizkim tveganjem (kirur┼íko zdravljenje je treba dajati tamoksifen (z ali brez adjuvantne terapije z obsevanjem) [II, A.] Mastektomija v zdravem tkivu zadostuje za postopek DCIS in za tak┼íne bolnike ni potrebna sevalna terapija). Upo┼ítevati je treba tudi namen tamoksifena v tej skupini, saj lahko zmanj┼ía tveganje za raka druge prsi [II, B].

Lobularna neoplazija je dejavnik tveganja za razvoj invazivnega raka obeh mle─Źnih ┼żlez, zato vsi bolniki potrebujejo radioterapijo.

Primarna (neoadjuvantna) sistemska terapija

Primarna sistemska terapija je indicirana za lokalno napredovalno bolezen (stopnja IIIA-B), vklju─Źno z vnetno obliko [III, B], pa tudi za velike operativne tumorje za zmanj┼íanje velikosti tumorja z namenom izvajanja operativnega kirur┼íkega zdravljenja [I, A].

Pred za─Źetkom primarne sistemske terapije je treba biopsijo tumorja opraviti s histolo┼íkim pregledom in dolo─Źanjem predvidevalnih dejavnikov.Poleg tega je pri bolnikih z velikim tveganjem za napredovanje potreben popoln klini─Źni pregled, da se pojasni obseg ┼íirjenja bolezni.

Izbira med kemoterapijo in hormonsko terapijo mora temeljiti na podatkih o napovednih dejavnikih, tako kot pri adjuvantnem zdravljenju. Primarna hormonska terapija je lahko u─Źinkovita, dokler ni raziskana v ustreznih klini─Źnih ┼ítudijah. Trastuzumab je treba dodati v primarno kemoterapijo za HER-2 / neu pozitivne tumorje [II, B]; so─Źasno jemanje antraciklinov in trastuzumaba dovoljeno le v klini─Źnih ┼ítudijah.

─îe je mogo─Źe, je treba zdravljenje dopolniti s kirur┼íkim posegom, radioterapijo in postoperativno sistemsko terapijo v skladu z zgornjimi priporo─Źili.

Adjuvantna sistemska terapija

Predpisano je adjuvantno sistemsko zdravljenje ob upo┼ítevanju pri─Źakovanega zmanj┼íanja tveganja ponovitve v kombinaciji s sprejemljivo toksi─Źnostjo. Najpomembnej┼íi napovedi u─Źinkovitosti adjuvantnega zdravljenja so izraz ER in HER-2 / neu status.Tumorji z zaznavnim (.1%) ekspresijo ER in / ali PgR se ┼ítejejo za ob─Źutljive na hormone. Tumorji brez ekspresije ER in / ali PgR se ┼ítejejo za hormonsko neob─Źutljive. Znaki dvomljive dovzetnosti za hormonsko terapijo vklju─Źujejo nizke ravni steroidnih hormonov, izgubo PgR, visoko malignost, visok proliferativni potencial (Ki-67), ─Źezmerno ekspresijo HER-2 / neu in ustrezen genski profil (Oncotype Dx, Mammaprint).

Bolniki s hormonsko ob─Źutljivimi tumorji lahko prejmejo endokrinsko terapijo v eni razli─Źici ali v kombinaciji s kemoterapijo (preglednica 1). Bolniki s dvomljivo ob─Źutljivostjo tumorja na hormonsko terapijo morajo praviloma prejemati kombinacijo hormonske terapije in kemoterapije. Bolniki s hormonsko odpornimi tumorji lahko dose┼żejo najve─Źji u─Źinek s kemoterapijo in ne smejo prejemati hormonske terapije. Poleg hormonske terapije ali kemoterapije je treba pri bolnikih z visokim izra┼żanjem ali oja─Źanjem HER-2 / neu upo┼ítevati adjuvantno terapijo s trastuzumabom (glejte spodaj).

V vsakem primeru bi morala izbira adjuvantnega zdravljenja upo┼ítevati mo┼żne koristi, pri─Źakovane ne┼żelene u─Źinke in ┼żelje bolnika.

Endokrini terapija

Bolniki s tumorji, ki so visoko in sumljivo ob─Źutljivi na hormonsko terapijo, morajo dobiti endokrinsko terapijo.

Pri bolnikih s premenopavzo se tamoksifen (20 mg / dan v obdobju 5 let) pojavi samostojno ali v kombinaciji s prekinitvijo delovanja jaj─Źnikov. Izklop funkcije jaj─Źnikov se lahko dose┼że z dvostransko ovariektomijo, kar povzro─Źi nepopravljivo zatiranje funkcije jaj─Źnikov. Gonadotropin-spro┼í─Źujo─Źi hormonski analogi (GnRHA) v ve─Źini primerov povzro─Źajo reverzibilno zaustavitev delovanja jaj─Źnikov in jih je treba predpisati vsaj 2 leti, vendar optimalno trajanje njihove uporabe ni bilo dolo─Źeno [III, D]. Kombinirano dajanje zaviralcev GnRHA in aromataze z adjuvansom in monoterapijo z zaviralci aromataze pri bolnikih pred menopavzo ni prikazano. Tamoxifena se ne sme uporabljati so─Źasno s kemoterapijo, optimalna uporaba zdravila GnRHA (konkuren─Źna ali zaporedna s kemoterapijo) ni opredeljena.

Pri ┼żenskah, ki so v menopavzi, je priporo─Źljivo dajati zaviralce aromataze za obdobje 5 let kot adjuvantno terapijo hormonov [I, A].Bolnikom, ki so ┼że prejeli tamoksifen za 2-3 let, svetujemo, da spremenijo adjuvantno hormonsko terapijo z zaviralci aromataze [I, A]. Monoterapijo s 5-letnim zdravljenjem z zdravilom Tamoxifen je ┼íe vedno mo┼żna mo┼żnost za nekatere dele postmenopavznih bolnikov z zelo nizkim tveganjem za ponovitev bolezni. Bolnikom, ki so zaklju─Źili 5-letno zdravljenje s tamoksifenom, je priporo─Źljivo nadaljevati adjuvantno hormonsko terapijo z zaviralci aromataze ┼íe dve do petimi leti, ┼íe posebej, ─Źe so v osilnih bezgavkah [I, A] metastaze.

Optimalno trajanje adjuvantnega hormonskega zdravljenja je v razponu od 5 do 10 let. Priporo─Źljivo je zaporedno, ne pa so─Źasno dajanje citotoksi─Źnega in endokrinega zdravljenja [II, A], ─Źeprav to vpra┼íanje ┼íe ni bilo odpravljeno glede na zaviralce aromataze.

Bisfosfonatna terapija

┼Żenske, ki prejemajo zaviralce aromataze, morajo prav tako prejemati dodatke vitamina D in kalcija; Poleg tega je potrebna denzitometrija (DEXA) za pravo─Źasno diagnozo osteoporoze. ┼Żenske, ki so do┼żivele prezgodnji rak dojke zaradi zdravljenja raka dojke, morajo opraviti tudi denzitometrijo.starost <45 let) menopavze.

Bisfosfonati lahko prepre─Źijo izgubo kostnega tkiva pri obeh bolnikih, ki so dosegli prezgodnjo menopavzo in pri ┼żenskah, ki so v stanju naravne menopavze in prejemajo inhibitorje aromataze [I, A].

Predhodni dokazi ka┼żejo, da predpisovanje difosfonatov pri adjuvantnem zdravljenju lahko zmanj┼ía incidenco raka dojke pri ┼żenskah pred menopavzo, ki prejemajo endokrinsko terapijo, in pri ┼żenskah v menopavzi, ki prejemajo zaviralce aromataze. Pri ┼żenskah, ki izpolnjujejo ta merila, je imenovanje difosfonatov upravi─Źeno [II, B].

Ni podatkov o priporo─Źljivosti dajanja bisfosfonatov bolnikom z ER-negativnimi tumorji, ki prejemajo kemoterapijo.

Kemoterapija

Adjuvantna kemoterapija je priporo─Źljiva za bolnike s tumorji, ki so sumljivo ob─Źutljivi ali neob─Źutljivi na hormonsko terapijo, pa tudi s ─Źezmerno ekspresijo ali oja─Źanjem HER-2 / neu. Seznam re┼żimov kemoterapije, ki se lahko uporabljajo pri adjuvantnem zdravljenju raka dojke, je predstavljen v tabeli. Ôäľ2.

Trenutno je pri ve─Źini bolnikov, ┼íe posebej tistih s prekomerno ekspresijo / oja─Źanjem HER-2 / neu, priporo─Źljivo uporabljati sheme, ki vsebujejo antraciklin.Hkrati so bili razviti na─Źini brez antraciklinov, ki niso slab┼íi in celo presegajo antraciklin (DC na─Źin) v u─Źinkovitosti.

Za nekatere paciente (starej┼íe, s so─Źasno sr─Źno patologijo itd.) Je sprejemljiv re┼żim CMF [I, A].

Nekatere retrospektivne analize so pokazale, da so taksani lahko ┼íe posebej u─Źinkoviti pri bolnikih z ER-negativnimi ali HER-2 / neuozitivnimi tumorji, vendar ti podatki niso bili potrjeni v drugih ┼ítudijah [II, C].

Optimalno trajanje zdravljenja ni opredeljeno. Medtem se domneva, da mora biti obseg zdravljenja vsaj 4 te─Źaje (12-16 tednov) in, ─Źe je mogo─Źe, 6-8 ur (18-24 tednov), zlasti pri bolnikih z visokim tveganjem za ponovitev bolezni (npr. z lezijo osilnih bezgavk).

Uporaba intenzivnih re┼żimov s podporo G-CSF ostaja sporna [II, B]; kemoterapije z visokimi odmerki s podporo perifernih izvornih celic ni priporo─Źljivo.

Trastuzumab

Pri adjuvantnem dajanju trastuzumaba [I, A] lahko koristijo HER-2 / neu pacienti s ─Źezmerno ekspresijo (p185HER2 po IHC analizi, npr. (3+) z uporabo zdravila HercepTest DAKO) ali oja─Źanja (glede na CISH ali FISH).

Ni prepri─Źljivih dokazov, ki bi priporo─Źali zdravljenje z zdravilom Trastuzumab pri rutinski praksi pri bolnikih z N0, kot tudi pri majhnih (<1 cm) HER-2 / neuozitivnih tumorjih, zlasti pri steroidnih hormonskih receptorjih.

Po farmakokineti─Źni analizi je 3-tedenski re┼żim (6 mg / kg) enakovreden tedenski (2 mg / kg) re┼żimu. Optimalno trajanje adjuvantne terapije s trastuzumabom ni bilo ugotovljeno. Trenutno je priporo─Źeno obdobje uporabe z adjuvantnim ciljem 1 leto.

Zdravljenje s trastuzumabom se lahko vzpostavi vzporedno s taksani, vendar ga ni priporo─Źljivo uporabljati isto─Źasno z antraciklini zunaj klini─Źnih ┼ítudij. Tudi po predpisovanju po re┼żimih, ki vsebujejo antraciklin, trastuzumab ohranja svoje kardiotoksi─Źne lastnosti in zato je potrebno spremljati stanje kardiovaskularnega sistema. Med zmanj┼íevanjem izlocanja levega prekata (<50-55%) se je treba izogibati trastuzumabu.

Izvedljivost predpisovanja trastuzumaba in hormonske terapije brez kemoterapije v ustreznih klini─Źnih ┼ítudijah ni bila dokazana.

Opazovanje

Podatkov o randomiziranih presku┼íanjih, ki urejajo na─Źrt nadaljnjega zdravljenja po primarnem zdravljenju, ni. Namen opazovanja je ─Źim prej odkriti lokalno ponovitev ali kontralateralni rak in oceniti morebitne ne┼żelene u─Źinke terapije (menopavzalni simptomi, osteoporoza), da bi jih ─Źim prej in ustrezno obravnavali ter zagotovili psiholo┼íko in informacijsko podporo, da bi prilagodili ┼żensko, ki je bila zdravljena zaradi raka.

Za vsak na─Źrt opazovanja mora vsak obisk zdravnika vklju─Źevati pojasnitev zgodovine (prito┼żbe), oceno simptomov in fizi─Źni pregled. Ipsilateralno (po zdravljenju z organom) in kontralateralno mamografijo priporo─Źamo ┼żenskam pred menopavzo vsako leto, ┼żenske v menopavzi pa enkrat na leto [D]. Ni dokazov, da ima opravljanje splo┼ínih in biokemi─Źnih krvnih preiskav, R-grafa prsnega ko┼ía, pregledovanje kosti, ultrazvok jeter, CT prsnega ko┼ía in trebu┼íne votline ali dolo─Źitev tumorskih markerjev (CA-153 ali CEA) v odsotnosti simptomov pozitiven u─Źinek na pre┼żivetje [I, a].

Zaradi negativnega vpliva na napoved se je treba izogibati telesni te┼żi. Po potrebi je treba dati priporo─Źila za prehrano. Dobre vaje, ki pozitivno vplivajo na napoved, so dobrodo┼íle. Aerobna vadba in pove─Źanje telesne mase ne vplivata negativno na razvoj limfodemije.

Oglejte si video: PRVI KORAK - KARCINOM DOJKE

Pustite Komentar