Invazivni rak mehurja

Incidenca

V povpre─Źju je incidenca raka na mehurju v Evropi 19,5, stopnja smrtnosti pa 7,9 na 100 tiso─Ź ljudi na leto. Pri 70% bolnikov z rakom se─Źnega mehurja se diagnosticira v starosti 65 let.

Diagnoza

Morfološka diagnoza se ugotavlja v skladu s klasifikacijo WHO na podlagi podatkov o biopsiji, pridobljenih z uporabo transuretralne (TUR) resekcije primarnega tumorja (tabela št. 1).

Tudi v skladu z najnovej┼íimi merili Svetovne zdravstvene organizacije je treba tumorje opredeliti kot tumorje z visoko in nizko stopnjo, vendar jih je mogo─Źe razvrstiti v klasifikacijo iz leta 1973 v zelo diferencirane, zmerno diferencirane in majhne diferencirane tumorje mehurja. V 90% primerov je diagnosticiran prehodni celi─Źni karcinom mehurja.

Tabela št. 1 SZO / ICPO 1998 soglasje WHO, 2004

  • Urotelialni papilom
  • Papilarna urotelijska neoplazma z majhnim malignim potencialom
  • Slabo diferenciran urotelialni karcinom
  • Izrazito diferenciran urotelialni karcinom

WHO - Svetovna zdravstvena organizacija; MOUP - mednarodno društvo urološke patologije.

Staging in dejavniki tveganja

Treba je predstaviti popolno zgodovino, fizi─Źni pregled, popolno krvno sliko, raven serumskega kreatinina, rentgensko slikanje prsnega ko┼ía, CT skeniranje trebu┼ínih in medeni─Źnih organov ter analizo urina.

Izvajajo se dodatni diagnosti─Źni testi (skeniranje kosti skeleta), ─Źe obstajajo klini─Źni znaki.

Standardno je izvajati cistoskopijo, biopsijo TUR, bimanalni pregled pod anestezijo z dolo─Źanjem ┼ítevila in velikosti izobra┼żevanja ter prisotnostjo ekstravaskularnega diseminiranja ali invazije na okoli┼íke organe.

┼áteje se, da je optimalno po┼íiljati vzorce tumorjev, vzetih iz njegove baze in vzdol┼ż robov, na patomorfolog, tako da so njihova lastna lamina in mi┼íi─Źna membrana nujno prisotna v njih, kar pomaga pri natan─Źni diagnozi.

Tudi ─Źe se tumor nahaja na obmo─Źju trikotnika ali vratu mehurja ali v odsotnosti tumorja mehurja, je treba odvzeti biopsije iz prostatskega dela se─Źnice in ta postopek se izvaja za citolo┼íko potrditev, saj se lahko tumor nahaja v urotheliji, ki je oblo┼żen s prostati─Źnim se─Źninom ali kanali.

Uravnavanje raka se─Źnega mehurja temelji na rezultatih morfolo┼íke ┼ítudije, vklju─Źno s histolo┼íko razli─Źico raka, stopnje diferenciacije in globine invazije.

Za neinvazivni rak mehurja je treba uporabiti stratifikacijo tveganja v skladu z velikostjo, stopnjo diferenciacije in zgodovino tumorja (preglednica 2a).

Nastajanje invazivnega raka se─Źnega mehurja poteka v skladu s klasifikacijo TNM, na podlagi katere so pacienti razdeljeni na naslednje skupine tveganja (tabela 2b).

Tabela številka 2a. Razvrstitev tveganih skupin za neinvazivni rak mehurja

  • Skupina z nizkim tveganjem - Primarna, slabo diferencirana, tumor <3 cm
  • Vmesna skupina tveganj - slabo diferencirana, ponavljajo─Źa, ve─Źkratna ali tumorska> 3 cm
  • Skupina z visokim tveganjem - Vsak zelo diferenciran neinvazivni tumor ali karcinoma in situ

Tabela številka 2b. Nastajanje invazivnega raka mehurja

Faza 1 T1 N0 MO

Faza II T2a-b N0 MO

Faza III T3a-T4a N0 MO

Faza IV T4b N0 M0

Faza IV Vsak T N 1-3 MO

Faza IV Vsak T Vsak N M1

Zdravljenje neinvazivnega raka mehurja (stopnja I)

Tranzitralna resekcija (TUR) je izbirna metoda pri bolnikih z za─Źetno stopnjo bolezni. TUR bi morala slediti naknadna enkratna injekcija kemoterapevtskih zdravil z nizkim tveganjem za ponovitev, ve─Źkrat - z vmesno prognozo in uvedbo bacila Calmette-Guerin (BCG cepiva) z visokim tveganjem ponovitve.

Ponavljajo─Źi TUR je razumna izbira v skupini z visokim tveganjem, bodisi pred za─Źetkom intravezialnega zdravljenja [II, B] ali po koncu [III, B].

V primeru karcinoma in situ ali neuspešne terapije cepiva zelo diferenciranega tumorja T1 se bolnikom zaradi visokega tveganja napredovanja bolezni izvajajo cistektomije [III, B].

Zdravljenje invazivnega raka se─Źnega mehurja (II. In III. Faza)

Radikalna cistektomija z razširjeno disekcijo limfnih vozlov je standardno zdravljenje.

Pove─Źana limfadenkatomija je pokazala prednost in je lahko terapevtska pri bolnikih z metastazami ali mikrometastazami v ve─Ź bezgavkah.

Rekonstrukcija se lahko izvede bodisi v ilealnem kanalu bodisi s premikanjem mehurja, odvisno od zna─Źilnosti tumorja in pacientove ┼żelje.

Oddaljena radioterapija se lahko obravnava kot terapevtski ukrep le, ─Źe bolnik ne more izvesti cistektomije ali operacije, ki var─Źuje z orgelom.

Rezultati dveh randomiziranih ┼ítudij in metaanalize podpirajo uporabo neoadjuvantne kemoterapije pred cistektomijo pri bolnikih s fazo T2-T3. Neoadjuvantna kemoterapija s kombinacijami platinskih derivatov pred radikalno cistektomijo ali radioterapijo izbolj┼ía stopnje pre┼żivetja [I, A].

Dokazi o ustreznosti adjuvantne kemoterapije so ┼íe vedno sporni. Pri rutinski uporabi v klini─Źni praksi ni mogo─Źe priporo─Źiti adjuvantne kemoterapije. Vendar pa podatki, ki temeljijo na retrospektivni analizi, ka┼żejo dolo─Źeno prednost pri opravljanju adjuvantne kemoterapije pri bolnikih z "pozitivnimi" bezgavkami, je to dodatno obravnavanje mogo─Źe obravnavati v tem kontekstu.

Priporo─Źila za ohranjanje organov s polnim TUR in so─Źasno kemoradiacijsko terapijo ali daljinsko radioterapijo v polnih odmerkih so razumnealternativa za bolnike, ki se ne kirur┼íko zdravijo ali zavra─Źajo cistektomijo [II, A].

Hkratna uporaba cisplatina in radioterapije je najpogostejša metoda kemoradiacije.

V odsotnosti preostalega tumorja po pregledu medenice in biopsije (pT0) je poleg kirur┼íke metode zdravljenja priporo─Źljiva tudi obsevanje.

Pri izvajanju kontrolne cistoskopije je do 70% bolnikov zdravo (t.j. nimajo tumorja). Vendar pa v prihodnosti 1/4 bolnikov razvije novo lezijo, kar zahteva dodatno zdravljenje.

Idealen bolnik za operacijo, ki varuje orgazem, je pacient s stopnjo T2, velikost hidronefroze, v dobrem somatskem stanju, z dobrim volumnom in funkcijo mehurja [II, A]. V obeh primerih se priporo─Źa TUR, da bi dobili odgovor in obnovili tumor.

Zdravljenje metastatskega raka se─Źnega mehurja (IV. Stopnja)

Kombinirana kemoterapija, ki vsebuje platin (metotreksat, vinblastin, adriamicin, cisplatin ali gemcitabin + cisplatin), podalj┼íuje ┼żivljenjsko dobo bolnikov [I, A].

Dodajanje tretje droge (paklitaksela) na gemcitabin in cisplatin je pokazalo prednost samo v podskupini bolnikov, pri katerih je bil mehur glavno mesto bolezni, in ga je treba obravnavati kot preiskovanega bolnika. Pri bolnikih, ki jih ni mogo─Źe zdraviti s kemoterapijo, ki temelji na cisplatinu, se kombinacije na osnovi karboplatina lahko uporabijo ali mononogramirajo s taksani ali gemcitabinom. Pri bolnikih s statusom ECOG 2 in slabim delovanjem ledvic so koristi kemoterapije omejene in ti bolniki morajo razviti nove strategije zdravljenja.

Posamezni bolniki s stopnjo T4b in / ali N1 so lahko kandidati za disekcijo cistektomije in limfnih vozli─Źev ali radioterapijo po predhodni sistemski kemoterapiji.

V klini─Źnih ┼ítudijah se ┼íe naprej prou─Źuje vloga antiangiogenih zdravil kot prve in druge linije terapije. Vinflunin se je pojavil kot alternativa za uporabo v drugi vrstici pri bolnikih z napredovanjem bolezni po prvi liniji zdravljenja na osnovi platine [I, B], kar je pove─Źalo pre┼żivetje pri tej kategoriji bolnikov.

Radioterapijo s paliativnim ciljem se lahko uporabi za zmanj┼íanje simptomov, povezanih s tumorskim procesom. Dolo─Źena je vloga konsolidacije radioterapije po kemoterapiji pri bolnikih z lokoregionalnimi relapsi.

Ocena uspešnosti

Vrednotenje u─Źinkovitosti zdravljenja s ponavljajo─Źo cistoskopijo in citolo┼íkimi raziskavami je obvezen postopek pri bolnikih po zdravljenju BCG in zdravljenju organov. Priporo─Źljivo je oceniti u─Źinkovitost v kemoterapiji z za─Źetnimi radiografskimi ┼ítudijami.

Opazovanje

Pri bolnikih, ki prejemajo oddaljena obsevalna terapija, je treba cisteoskopijo in urinalizo opraviti vsake 3 mesece v prvih dveh letih in nato vsakih 6 mesecev. Po cistektomiji je treba klini─Źno spremljanje izvajati vsake 3 mesece v prvih dveh letih in nato vsakih 6 mesecev za 5 let.

Oglejte si video: Veliki Gildersleeve: Smeh Coyote Ranch / Old Flame Violet / Vzgajanje pra┼íi─Źa

Pustite Komentar