Rak ščitnice

Incidenca

V zadnjih 30 letih je v številnih državah prišlo do povečanja incidence raka ščitnice (od 3,6 na 100 tisoč ljudi leta 1937 do 8,7 na 100 tisoč ljudi v letu 2002), medtem ko se stopnja smrtnosti počasi zmanjšuje. Povečanje incidence je povezano z izboljšanimi diagnostičnimi tehnikami (ultrazvokom v vratu, biopsijo aspiracije s finim iglo). Glede na opažanja v centrih za študijo raka ščitnice približno 60-80% ščitničnih karcinomov, ki so jih diagnosticirali sodobni postopki, predstavljajo micropilarni karcinomi ščitnice (<1 cm v premeru) z dobro klinično prognozo.

Diagnostika

Diagnoza raka ščitnice temelji na identifikaciji vozlov v ščitnici s palpacijo ali z ultrazvokom vratu. Čeprav so ščitnični noduli precej pogosti (4-50%, odvisno od diagnostične metode in pacientove starosti), je rak ščitnice redek (~ 5% vseh ščitničnih vozličkov).

Biopsijo trebušne aspira je treba opraviti na katerikoli nodularni obliki ščitnične žleze, premera več kot 1 cm, in če je vozlišče krajše od 1 cm,vendar so sumljive tudi klinična (zgodovina sevanja glave in vratu, poslabšanje dedne zgodovine, patološke spremembe med fizičnim pregledom, adenopatija cervikalnih limfnih vozlov) ali ultrazvok (hipoekogenost, mikrokalcifikacije, pomanjkanje periferne osi, nejasna meja in regionalna limfadenopatija).

Citološki pregled materiala, pridobljenega s finim igličnim aspiracijskim biopsijo, je zelo občutljiva metoda za diferencialno diagnostiko benignih in malignih tumorjev ščitnice. V primeru nezadostnega zbiranja snovi za citološko preiskavo je treba ponovno izvesti fino iglično aspiracijsko biopsijo.

Bolniki s folikularno neoplazijo opravljajo fino iglo, saj se ne kaže biopsija aspiracije. Tako bolniki, ki imajo normalno raven TSH in imajo negativne rezultate skeniranja ščitnice, so pokazali, da opravljajo operacijo [III, B].

Študija funkcionalne aktivnosti ščitnice in merjenje tiroglobulina (TG) so metode za diagnosticiranje raka ščitnice, čeprav je njihova specifičnost nizka.

Meritev ravni kalcitonina v plazmi je zanesljiva metoda za diagnozo nekaterih primerov medularnega raka ščitnice (5-7% vseh primerov raka ščitnice). Ta metoda je bolj občutljiva kot biopsija sesalne sesalne igle. Iz tega razloga je merjenje kalcitonina sestavni del diagnoze ščitničnih vozlov [II, B].

Primarno zdravljenje

Pri primarni obdelavi različnih vrst ščitničnega raka je treba predhodno opraviti natančno pregledovanje območja vratu z uporabo ultrazvočnega pregleda za oceno stanja bezgavk.

Če je diagnosticiranje raka ščitnice opravljeno pred operacijo, je primarni tumorsko mesto več kot 1 cm v premeru, ali obstajajo majhne metastazne vozlobe, multifokalne ali dedne oblike bolezni - celotna ali subtotna tiroidektomija je možnost zdravljenja teh bolnikov. Manj obsežni kirurški posegi so lahko sprejemljivi pri unifokalnem raku ščitnice, diagnosticirani glede na histološko študijo, izvedeno po operaciji za benigne spremembe ščitnice.Hkrati mora biti tumor majhen, omejen na meje ščitnice in imeti ugoden histološki tip (klasična papilarna ali folikularna varianta papilarnega karcinoma ali minimalno invazivni folikularni karcinom).

Izvedba profilaktične disekcije centralnih bezgavk, brez očitnih znakov poškodb vozlišč, je dvomljiva. Ni dokazov, da profilaksa disfunkcija bezgavk povečuje stopnje brez relapsa ali celotno preživetje, doseženo z naknadnim kombiniranim zdravljenjem in spremljanjem.

V primeru predoperativne detekcije bezgavkov, ki so sumljive na metastaze in / ali intraoperativno potrjene metastaze v bezgavkah, je treba izvesti selektivno disekcijo limfnih žlez. V rokah izkušenih strokovnjakov so takšni kirurški zapleti kot pares ponavljajočega se laringalnega živca in hipoparitroidizma izredno redki (1-2%).

Po operaciji navadno sledi imenovanje radioaktivnega zdravljenja izotopa joda131 (131I), da bi vplivali na ostanek ščitničnega tkiva in mikroskopske preostale tumorje.Ta metoda zmanjšuje tveganje locoregionalne ponovitve in izboljša dolgoročno preživetje in nadaljnje dinamično spremljanje na podlagi rednega merjenja plazemskega tiroglobulina (TG) in radioizotopskega skeniranja celega telesa (z uporabo radioaktivnega joda) [I, A]. Poleg tega visoka aktivnost 131I zagotavlja visoko občutljivost post-terapevtskega skeniranja teloizotopa.

Radio I 131I je priporočljiv za bolnike z velikim in nizkim tveganjem za ponovitev bolezni in je indiciran za bolnike z zelo majhnim tveganjem (bolniki z enofolnimi tumorji T1, premerom <1 cm, z ugodnim histološkim tipom, pomanjkanjem ekstratiroide bolezni ali brez metastatske bolezni limfnih vozlov).

Za učinkovito radioaktivacijo 131I je potrebna ustrezna stimulacija s ščitničnim stimulirajočim hormonom. Izbirna metoda pri pripravi radioaktivne ablacije je imenovanje rekombinantnega humanega ščitničnega stimulirajočega hormona (rchTG). Zadnja multicentrična prospektivna študija je pokazala, da je ta metoda veliko bolj učinkovita in varnejša od uporabe levothyroxina (LT4).Pogostost uspešnih ablacij je v obeh primerih enakovredna in ni sindroma umika [II, B]. Na podlagi teh podatkov je Evropska farmacevtska agencija (EMEA - Evropska agencija za zdravila) in ameriška agencija za razvoj gozdov (FDA) decembra 2007 v Evropski uniji februarja 2007 odobrila uporabo rekombinantnega človeškega TSH za pripravo radioizotopa 131I v fiksnem odmerku 3700 MBq 100 mCi), izvedene po operaciji, da bi vplivale na preostalo ščitnico v zelo in zmerno diferenciranem karcinoma ščitnice brez manifestacij metastatskega procesa. Zadnja randomizirana prospektivna študija je pokazala, da je bil pri bolnikih, zdravljenih z rhTTG in zdravljenih z manjšim odmerkom 131I - 1850 MBq (50 mCi), terapevtski učinek enakovreden tistemu v odmerku 131I 3700 MBq (100 mCi). To opazovanje se je izkazalo za resnično tudi pri bolnikih z metastatskimi lezijami bezgavk. Tudi pri uporabi manjših odmerkov 131I je dosežena manjša izpostavljenost sevanju celotnega organizma [II, B].

Post-ablacijski postopki in ocena tveganja

Izločanje raka ščitnice temelji na rezultatih histološkega pregleda v kombinaciji z informacijami, pridobljenimi po radioterapiji 131I, ultrazvoku vratu v času radijske ablacije.

Klinično uprizoritev je treba opraviti v skladu z razvrstitvijo UICC in AJCC (tabela številka 1).

V skladu z mednarodno klasifikacijo je Evropsko spravno soglasje opredelilo tri kategorije tveganja za raka ščitnice:

  • Zelo nizko tveganje: T1 unifokalni tumorji (<1 cm) N0M0, ki ne segajo prek mehurčke, z ugodno histologijo (klasična ali folikularna varianta papilarnega ali minimalno invazivnega foliklovnega karcinoma);
  • Nizko tveganje: T1 (> 1 cm) ali T2 N0M0 ali multifokalni T1 N0M0;
  • Visoko tveganje: katerikoli T3-T4; ali katerikoli T, N1; ali katera koli M1.

Smernice ameriške zveze za ščitnico v smernicah ameriške ščitnice za ščitnice opredeljujejo naslednje skupine tveganja:

  • Nizko tveganje: T1-2 N0 M0, odsotnost agresivne histologije ali vaskularne invazije;
  • Vmesno tveganje: T3 ali tumor z agresivno histologijo ali vaskularno invazijo;
  • Visoko tveganje: T4; ali katerikoli T, N1; ali M1.

AJCC * -TNM razvrstitev raka ščitnice (6. izdaja)

Spremembe 6. izdaje:

Postavitev tumorja (T) je bila revidirana, spremenjena

  • T4, razdeljen na T4a in T4b
  • Razvrstitev brez limfnih vozlov (N)
  • Vsi anaplastični karcinomi veljajo za T4.Kategorija T4 za anaplastične karcinome je razdeljena na T4a (intratireoidni anaplastični karcinom je resectable) in T4b (ekstratireoidni anaplastični karcinom ni mogoč)
  • Pri papilarnih in folikularnih karcinomih je bila podskupina bolnikov, starejših od 45 let, revidirana. Faza III vključuje tumorje z minimalnim razširjanjem izvlečka. Stopnja IVA vključuje tumorje katere koli velikosti, ki segajo preko kapsule ščitnice in vplivajo na subkutano mehko tkivo, grlo, sapnik, požiralnik ali ponavljajoči se laringealni živec. Stopnja IVB vključuje tumorje, ki se širijo v preizkitebralno fascijo, karotidne arterije ali medialstinalne posode. Stopnja IVB vključuje skupne tumorje z oddaljenimi metastazami.

T0 Ni znakov primarnega tumorja.

T1 Tumor ne več kot 2 cm v največji velikosti, omejen na ščitnico (priloga k 6. izdaji: T1a tumor ne več kot 1 cm, T1b tumor 1-2 cm)

T2 Tumor 2-4 cm v največji dimenziji, omejen na ščitnico

T3 Tumor> 4 cm v največji dimenziji, ki je omejen na ščitnico ali tumor z minimalnim disorganiziranjem ekstraorganov (na primer, širjenje na sterno-ščitnično mišico ali paratireoidno mehko tkivo)

T4 Izključeno

T4a Tumor katere koli velikosti, ki se razteza preko kapsule ščitnice z vpletenostm podkožnega maščobnega tkiva, grla, sapnika, požiralnika ali ponavljajočega se laringalnega živca

T4b Tumor se razteza na paravertebralno fascijo ali zajema karotidne arterije ali medijstinalne posode. Vsi anaplastični karcinomi so razvrščeni kot tumorji T4.

T4a Intratireoidni anaplastični karcinom - resectable

T4b Extrathroidni anaplastični karcinom - neizrezljiv

Regionalne bezgavke - centralne, stranske vratne in zgornje medialstinalne bezgavke

NX Regionalnih bezgavk ni mogoče oceniti

N0 Brez metastaz v regionalnih bezgavkah

N1 Metastaze v regionalnih bezgavkah

N1a Metastaze do ravni VI (preiskave, paratraheale in prelarineale / delfijske bezgavke)

N1b Metastaze do enostranskih, dvostranskih, kontralateralnih ali superiornih medialstinalnih bezgavk

Oddaljene metastaze

MX Oddaljene metastaze ni mogoče oceniti.

M0 Nobenih oddaljenih metastaz

M1 Oddaljene metastaze

* AJCC, ameriški skupni odbor za rak

Zdravljenje ponavljajočih se ali vztrajnih oblik bolezni

Bolniki z znaki vztrajnosti bolezni ali tisti z zvišanjem ravni plazemske TG sčasoma potrebujejo instrumentalno vizualizacijo in potrditev lokalizacije relapsa. Taki bolniki potrebujejo ustrezno zdravljenje, vključno z 131I radioterapijo.

V tej skupini: 5-10% bolnikov z lokalnimi ali oddaljenimi metastazami, ugotovljenimi v času diagnoze, in 5-10% bolnikov z relapsom bolezni, ki je nastala med opazovanjem.

Z ustreznim zdravljenjem lahko 2/3 bolnikov z lokalnimi manifestacijami bolezni in 1/3 bolnikov z metastatskim procesom doseže popolno remisijo.

Zdravljenje lokalne regionalne ponovitve temelji na kombinaciji kirurških posegov in sevalne terapije [III, B]. Oddaljena obsevalna terapija je indicirana v primerih, kjer ni mogoče opraviti radikalne operacije v optimalni volumni, ali kadar tumor ne kopiči radioaktivnega joda.

Oddaljene metastaze je mogoče uspešno zdraviti, če: kopičijo radioaktivni jod, majhne žarišča, ki so lokalizirane v pljučih (niso vidne na radiogramu).Na makro-vozlišča v pljučih lahko uspešno vpliva tudi radioterapija 131I, vendar je pogostost popolnega okrevanja zelo nizka [III, B]. Kostne metastaze imajo najslabo napoved celo v primeru agresivnega zdravljenja s kombinacijo radioaktivnega terapije in daljinskega radioterapije. Metastaze v možganih so sorazmerno redke in ponavadi povzročijo slabo prognozo. Kirurška resekcija in / ali oddaljena radioterapija je edina možnost zdravljenja metastatske poškodbe možganov.

Kemoterapija je indicirana pri bolnikih z napredovanjem bolezni, pri katerih druge oblike zdravljenja niso bile učinkovite. Rezultati paliativne kemoterapije so ponavadi razočarani.

Ciljno zdravljenje - nova doba zdravljenja raka - in še posebej - obetavna alternativa za ponovitev raka ščitnice. Ciljno usmerjeno zdravljenje je usmerjeno v preprečevanje specifičnih molekularnih ciljev, ki igrajo pomembno vlogo pri procesih rasti in napredovanja tumorja. Najpogostejši cilj za ciljno terapijo je proto-onkogen RET, tirozin-kinazni receptor,povečana ekspresija, ki jo opazimo pri približno 30-40% primerov papilarnega karcinoma ščitnice in v večini primerov v medularnem raku ščitnice. Nekatera ciljna zdravila že potekajo v kliničnih preskušanjih 2. in 3. faze, katerih vmesni rezultati so obetavni [II, C].

Opazovanje

Namen opazovanja je zgodnje odkrivanje in zdravljenje vztrajnosti, regionalnega ponovnega pojava ali napredovanja bolezni (metastatska bolezen). Večina lokaliziranih relapsov se razvije in postane očitna v prvih treh letih po diagnozi. Čeprav se v redkih primerih lahko lokalna ali dolgotrajna ponovitev bolezni razvije v poznejših obdobjih opazovanja, celo 20 let po začetnem zdravljenju.

V 2-3 mesecih po začetnem zdravljenju je treba opraviti funkcionalne teste ščitnice (študijo stopnje prostega T3, prostega T4, TSH) za oceno ustreznosti supresivnega zdravljenja LT4.

V obdobju 6-12 mesecev je opazovanje namenjeno potrditvi klinično popolne odpustitve. Bolniki opravijo fizični pregled, ultrazvočni pregled območja vratu, oceno plazemske TG ravni proti stimulaciji rhTTG in z ali brez radioizotopskega skeniranja celega telesa.V tem obdobju bo večina (približno 80%) bolnikov iz skupine z nizkim tveganjem, navadna ultrazvučna slika in subklinična bolezen (krvna plazma proti stimulaciji rhTTG, pomanjkanje serumskih protiteles proti tiroglobulinu. Pregledovanje radioizotopov v tej skupini bolnikov ni diagnostični pomen in jih je mogoče izključiti iz načrta raziskovanja.

Paciente z nizkim tveganjem je mogoče šteti za popolnoma cured. Pogostnost poznih relapsov v tej skupini je zelo nizka (<1,0% za 10 let).

Pri bolnikih z odpustom bolezni se lahko supresivno zdravljenje prenese na LT4 nadomestno terapijo, medtem ko ohranja ciljno raven TSH v krvni plazmi v običajnih mejah. Naknadno spremljanje teh bolnikov mora vključevati letni fizični pregled, določanje plazemskih koncentracij TSH v ozadju nadomestne terapije LT4 in ultrazvočno področje vratu.

Ponovno testiranje rhTTG-tiroglobulina med nadaljnjim pregledom je sporno vprašanje. Po literaturi je primarni stimulacijski test rhTTG v primerih majhen klinični pomenkadar v času prvega testa rhTTG-TG [II, B] ni nobenih biokemičnih (neodkritih primarnih in stimuliranih plazemskih vrednosti TG) ali kliničnih (vizualnih) znakov bolezni.

V zadnjem času so nove metode za določanje serumske ravni TG s funkcionalno občutljivostjo krvne plazme (analiza, je mogoče zaznati zvišanje ravni TG in tudi med njeno stimulacijo, zato avtorji priporočajo, da ne izvajajo TG-stimulacijskih testov. Omejitveni faktor razširjenih novih Ultra občutljive tehnike so njihovi visoki stroški, z nizko specifičnostjo.

Oglejte si video: Bolezni ščitnice

Pustite Komentar