Kronična mieloična levkemija (CML)

Incidenca

Incidenca v Združenih državah Amerike je 1-2 primerov na 100 tisoč ljudi na leto, če ni znatnih geografskih razlik.

Mediana starosti v času diagnoze je približno 60 let.

Diagnoza

V večini primerov diagnoza temelji na odkrivanju tipične krvne slike - levkocitoze, pogosto v kombinaciji s trombocitozo in bazofilijo ter razširitvijo formule s prisotnostjo elementov nezrele levkopoeze (do metamelocitov in mieloblastov).

Splenomegalija se običajno odkrije pri> 50% primerov pri bolnikih s KML v kronični fazi, vendar ima 50% bolnikov asimptomatsko potekalo.

Potrditev diagnoze zahteva definicijo kromosoma Philadelphia (22q-), ki je rezultat uravnotežene translokacije (19; 22) (q34; q11) in / ali identifikacije preureditve BCR-ABL v kostnem mozgu ali krvnih celicah. V približno 5% primerov Ph kromosoma ni mogoče zaznati in potrditi / izključiti diagnoze CML, je treba uporabiti molekularno-biološke metode, kot so fluorescenčna in situ hibridizacija (FISH) ali reverzna transkripcijska polimerazna verižna reakcija (RT-PCR).

Staging in dejavniki tveganja

V več kot 90% primerih je diagnoza ugotovljena v kronični fazi (CP). Tipični potek bolezni je trifazni: CP, pospešek faza (FA), eksplozivna faza (BP) in blastna kriza (BC).

V fazi pospeševanja je treba v skladu s splošno sprejeto definicijo v periferni krvi ali kostnem mozgu določiti približno 10-29% blastov,> 20% bazofilov, neodvisno od zdravljenja trombocitopenije, trombocitoze in klonalnega citogenetskega razvoja Ph + klona.

BF / BK je značilna prisotnost v krvnem / kostnem mozgu. 30% eksplozij ali prisotnosti ekstramedularne penilne infiltracije.

V obdobju pred imatinibom so bili odobreni prognostični sistemi glede na starost, velikost vranice, število krvnih celic in omogočili napoved verjetnosti odziva na terapijo, dolžine časa do napredovanja (preživetje brez napredovanja bolezni) in celotnega preživetja pri bolnikih, ki so prejemali zdravljenje z imatinibom.

Pomembni prognostični dejavniki so tudi čas za doseganje in resnost hematoloških, citogenetskih in molekularnih odzivov. (tabela številka 1). Posebna napovedna vrednost ima celoten citogenetični odziv (CHR).

Zdravljenje

Zdravljenje z zdravili je boljše od presaditve alogenskih matičnih celic v prvi liniji zaradi presaditve povezane smrtnosti. Na podlagi randomizirane študije učinkovitosti imatiniba proti interferonu IFN-alfa (protokol IRIS) je bil kot standardno zdravljenje kronične faze CML odobren selektivni kinatični ABL inhibitor imatinib v odmerku 400 mg na dan. Po najnovejših podatkih iz študije IRIS je po 6 letih napredovanje (preživetje brez napredovanja bolezni) znašalo 84%, celotna stopnja preživetja pa je bila 88%.

Začetni odmerek imatiniba je 400 mg / dan. Glede na dve prospektivni randomizirani študiji uporaba višjih odmerkov imatiniba (800 mg / dan) ni pokazala nobene prednosti v primerjavi s standardnim odmerkom 400 mg, zato uporaba uporabe imatiniba pri 600 ali 800 mg na dan ni priporočljiva za klinične študije.

Monoterapija z IFN-alfa ni več priporočljiva, medtem ko IFN-alfa v imatinibu trenutno poteka raziskava v prospektivnih študijah III. Faze.

Uporaba hidroksiuree je možna samo za začetno citoredukcijo ali kot paliativno zdravljenje - imatinib se je izkazal za svojo prednost, tudi v skupini starejših bolnikov.

Ocena učinkovitosti terapije

Med zdravljenjem z imatinibom pri standardnem odmerku 400 mg na dan so tri glavna merila odziva: optimalna, suboptimalna in neuspešna reakcija / zdravljenje (tabela 1).

Če obstaja optimalen odgovor, je treba kontinuirni imatinib nadaljevati. Bolniki, ki so dosegli velik molekularni odziv (BCR-ABL ni določen s količinskim PCR v realnem času (RT-Q-PCR)), s ciljem odprave minimalne preostale bolezni, se lahko vključijo v študije o odpravi terapije, terapiji z interferonom ali cepljenju.

Če zdravljenje ne uspe, se na osnovi mutacijskega tipa BCR-ABL uporabljajo druga generacija zaviralcev tirozin kinaz (TKI) (dasatinib in nilotinib). Ta zdravila vam omogočajo, da dobite popolno citogenetično remisijo (CCgR) pri približno 50% bolnikov s kroničnim hepatitisom B, prvotno odpornim ali intoleranco imatiniba; vendar sta obe zdravili neučinkovita, če obstaja mutacija domene T315I kinaze (KD) BCR-ABL.

TK-ji druge generacije običajno kažejo učinkovitost dokaj hitro in že po 6 mesecih zdravljenja je mogoče uporabiti presaditev matičnih celic (TSCK) v odsotnosti kontraindikacij ali nadaljevanju zdravljenja s TKI druge generacije.Zaradi uporabe režimov kondicioniranja ne-mieloablativnega ali zmanjšanega toksičnosti ter alternativnih virov matičnih celic (krv popkovnične popkovine) se trenutno oznake za TSCC pregledajo in razširijo.

V primeru suboptimalnega odziva na imatinib, ki je prehodno stanje, je izbira terapije še vedno predmet študije. Zdravljenje z imatinibom v standardnem ali povečanem odmerku je mogoče nadaljevati ali preiti na druge generacije tirozin kinaznih zaviralcev. V vsakem primeru je treba takšne bolnike napotiti na nadaljnje zdravljenje in opazovanje v klinične centre z bogatimi izkušnjami pri upravljanju CML.

Ker se bolezen nadaljuje s prehodom na fazo pospeševanja ali BF / BC, je izbira terapije odvisna od začetnega zdravljenja in lahko vključuje tudi druge vrste TKI, eksperimentalne ciljne droge, homocetaksin ali citotoksično terapijo, vedno z glavnim ciljem konsolidacije s pomočjo alogenske IC presaditve.

Opazovanje

V prvih treh mesecih zdravljenja se vsakih 2 tednih pokaže klinično, biokemijsko in hematološko spremljanje.Po 3 mesecih je treba citogenetsko analizo (kromosomsko stresanje v celicah metafaze v kostnem mozgu) opraviti vsaj vsakih 6 mesecev, dokler ni dosežena in potrjena popolna citogenetična remisija (CCgR).

Kvantitativno verižno reakcijo s polimerazo (RT-Q-PCR) za določitev odstotka BCR-ABL: prepis ABL v krvnih celicah je treba ponoviti vsake tri mesece, dokler ne najdemo velikega molekularnega odziva (MMolR).

Po doseganju velikega citogenetičnega in molekularnega odziva je treba citogenetsko študijo opraviti 1-krat na 12 mesecev, RT-Q-PCR- vsakih 6 mesecev.

Presejanje mutacij BCR-ABL KD se priporoča samo, če ni (neuspešno zdravljenje) ali suboptimalnega odziva.

Določitev koncentracije imatiniba v periferni krvi se priporoča samo v primeru suboptimalnega odziva, okvare zdravljenja, toksičnosti, povezane z odmerkom, ali v primeru neželenih učinkov.

Oglejte si video: Kronična mieloična levkemija - zgodbe poguma

Pustite Komentar